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儿科典型病例分析报告报告材料

一、病例基本信息

(1)患者信息：患儿，男性，8个月大，主诉为反复出现高热，咳嗽，伴有呕吐及腹泻症状，病程约2周。患儿出生后足月顺产，体重及身高在正常范围。既往有哮喘病史，但已得到良好控制。

(2)家族史：患儿父母身体健康，无遗传性疾病史。父母双方家族中无类似疾病发作史。患儿母亲孕期健康，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

(3)发病经过：患儿在发病前一周有上感症状，随后出现高热，体温最高达39.5℃，持续约3天。同时伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，以及呕吐和腹泻。患儿家长曾给予退热药物，但症状无明显改善。在病程的第2周，患儿症状加重，夜间睡眠不安，哭闹不止，故前来就诊。

二、病史采集

(1)患儿出生后按时接种各类疫苗，近期接种史包括乙肝疫苗第2剂次和百白破疫苗第4剂次。发病前1个月内未接种过任何疫苗。患儿母亲在孕期有规律产检，无感染性疾病史。患儿出生后生长发育良好，按时添加辅食，饮食规律。

(2)患儿发病初期表现为发热，体温波动于38.0℃至39.5℃之间，伴有咳嗽，为干咳，偶有痰鸣音。病程第2周，体温逐渐升高，最高达40.2℃，同时出现呕吐，每日3至5次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。腹泻症状自病程第3日起出现，每日排便6至8次，大便呈水样，无黏液及脓血。

(3)患儿睡眠质量差，夜间哭闹不安，夜间睡眠时间不足4小时。发病期间食欲减退，体重较发病前减轻约0.5公斤。患儿家长反映，发病前患儿有接触宠物狗，但宠物狗无异常表现。患儿所在家庭居住环境清洁，无其他家庭成员出现类似症状。

三、体格检查

(1)体温：患儿体温持续升高，最高达40.2℃，心率120次/分，呼吸频率28次/分，血压80/50mmHg，脉搏细速。患儿皮肤弹性差，面色苍白，全身可见散在的点状瘀斑，分布均匀，未触及皮疹。体温曲线呈稽留热型，体温高峰持续约4小时，体温下降后，患儿表现为大汗淋漓，但体温下降后仍维持在38.0℃以上。

(2)呼吸系统检查：患儿呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征明显。双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿啰音，左肺中叶可闻及干啰音。胸部叩诊呈浊音，提示肺部有感染灶。心脏听诊无明显杂音，但可闻及心律不齐，提示可能存在心脏受累。

(3)消化系统检查：患儿腹部稍隆起，无明显压痛、反跳痛。肠鸣音活跃，每分钟4至6次。肛门指诊，未见粪便，提示肠道功能可能受到影响。皮肤检查，未见黄疸，无蜘蛛痣、肝掌等体征。神经系统检查，患儿神志不清，肌张力降低，四肢腱反射减弱，巴宾斯基征阴性。

(4)全身情况：患儿体重6.5公斤，身高67厘米，营养状况一般。头部检查，颅骨无畸形，前囟平坦，无压痛。眼睑无水肿，结膜苍白，无分泌物。耳鼻喉检查，鼻黏膜无充血，无分泌物，耳道通畅。口腔检查，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓苔。

(5)实验室检查结果：血常规检查，白细胞计数20.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。尿常规检查，尿蛋白阳性，尿比重1.015。血生化检查，血清淀粉酶300U/L，肌酐正常范围，ALT和AST正常。胸部X光片显示，双肺纹理增粗，右肺下叶可见斑片状阴影，提示肺部感染。心电图检查，心率失常，提示心脏可能存在受累。

四、辅助检查结果

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数显著升高，达到20.0×10^9/L，提示存在严重感染。中性粒细胞百分比升高至85%，表明感染以细菌性为主。血红蛋白水平为110g/L，略低于正常值，可能存在轻度贫血。血小板计数在正常范围内。

(2)尿常规检查发现尿蛋白阳性，尿比重为1.015，提示可能存在泌尿系统感染或肾脏功能异常。肾功能检查显示肌酐水平正常，ALT和AST水平在正常范围内，表明肝功能正常。

(3)胸部X光片显示，双肺纹理增粗，右肺下叶可见斑片状阴影，提示肺部感染。心电图检查显示心率失常，可能为病毒性心肌炎或其他心脏病变所致。腹部超声检查未发现明显异常，但肠道蠕动减慢，提示可能存在肠道功能紊乱。

五、诊断与鉴别诊断

(1)根据患儿的病史、临床表现和体格检查结果，初步诊断为重症细菌性肺炎合并病毒性心肌炎。患儿表现为高热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，结合血常规检查白细胞计数显著升高，中性粒细胞百分比升高，提示细菌性感染。肺部X光片显示肺部感染灶，进一步支持了细菌性肺炎的诊断。同时，心电图检查显示心率失常，结合患儿病程中的其他症状，如面色苍白、神志不清等，提示可能存在病毒性心肌炎。

(2)鉴别诊断方面，需排除以下疾病：首先，需与病毒性肺炎相鉴别，病毒性肺炎通常表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状，但白细胞计数一般不升高，且肺部X光片表现为间质性肺炎或支气管肺炎。其次，需排除支原体肺炎，支原体肺炎的病程较长，症状与细菌性肺炎相似，但支