社保医疗解读课件.ppt

社保医疗解读;目录;社保的分类;社会医疗保险适用范围

社会医疗保险体系

基本医疗保险的形式及内容

综合医疗保险

住院医疗保险

农民工医疗保险

少儿医保

基本医疗保险支付规定、缴费规定

地方补充医疗保险的主要内容

生育保险的主要内容

举例

社会医疗保险与商业保险的差别

社保医疗的缺口

新办法对商业保险的影响及应对措施;社会医疗保险适用范围;社会医疗保险体系;基本医疗保险的形式及内容;综合医疗保险;综合医保缴费;住院医疗保险;住院医保缴费;农民工医疗保险及生育保险缴费;基本医疗保险统筹基金支付的规定;基本医疗保险统筹基金支付的规定;新老办法比较-不同点;基本医疗保险统筹基金支付的规定;地方补充医疗的主要内容;地方补充医疗的主要内容;生育保险的主要内容;举例1;社会基本医疗和补充医疗

社会医疗保险基金的使用原则

重点地区的社保情况;

关于社保，总理说：;社会基本医疗和补充医疗;社会医疗保险基金的使用原则;重点地区的社保情况介绍;医疗保险费用图形;01;举例3;01;01;社会医疗的缺口

启示

对商业保险的影响及应对建议;社会医疗保险的缺口;;新办法对商业保险的影响及应对的建议

一、非深户籍员工可享生育保险

将参加我市综合医疗保险的非深户籍员工纳入生育医疗保险覆盖范围。参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。

影响：费用型的生育保险已经没有市场了。

对策：但在女性从怀孕到生育过程中会发生一些自费费用，建议以后我们附加生育津贴，以生育津贴的方式来取代我们原来的费用型的生育保险。

二、住院医疗保险参保人增加门诊医疗待遇

具体责任如下：

属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

属于目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；;新办法对商业保险的影响及应对的建议

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

影响：对原来因参加社保基本医疗保险的参保者因没有门诊责任而在保险公司投保门诊的的客户有一定冲击。

对策：建议对于这类客户设计补充门诊方案;新办法对商业保险的影响及应对的建议

三、农民工医保保险待遇的提高

农民工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行；农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低100元；住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用，列入记账范围的比例与综合医疗保险和住院医疗保险相同；门诊大病的记账比例由50％提高到90％；在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用，记账范围内医疗费用报销比例由70％提高到90％；输血费报销比例由50％提高到70％；床位费标准由27元提高到35元．

影响：对保险公司来讲做为劳务工的补充医疗保险所承担的责任比以往要提高．

对策：适当降低费率．

;新办法对商业保险的影响及应对的建议

四、提高地方补充医疗保险待遇

１、最高支付限额由原来的连续参保3年以上的最高20万，连续参保6年以上地方补充医疗保险取消封顶线．

２、二是列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85％提高到90％。

影响：使补充住院医疗保险的整体费率要有所提高

对策：１、重新测算补充住院医疗的费率

２、开发含自费药的保险产品

;新办法对商业保险的影响及应对的建议

五、综合医疗保险的参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站看病药费打７折

综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，70％由个人账户支付，30％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

影响：１、保险公司的定点医疗机构能否放宽到社康中心

对策：１、鉴于目前社康中心的管理还是不是很规范，建议对于已在我公司承保过医疗保险的客户可以视其赔付情况逐步放开社康中心

２、看深圳市社会医疗保险办法推出后社康中心的管理情况再定是否放开社康中心

;新办法对商业保险的影响及应对的建议

六、参保人自行到市外就医可报销一定比例医疗费

参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例比按照深圳医院转诊规定报销的比例降低20个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医