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腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术2024(全文)

腋窝淋巴结清扫术(axillarylymphnodedissection,ALND)是评估乳腺癌病人分期、制定治疗方案以及预测预后的重要手段，国家卫生健康委员会办公厅印发《肿瘤专业医疗质量控制指标(2023版)》提出关注ALND充分率是提高乳腺癌外科诊疗同质化水平的关键问题。腔镜技术特有的优势使术者突破手和眼的极限而获得更清晰的视野、可调节的视距、多样的视角和更精细的操作，该技术在腋窝淋巴结清扫术中的安全性和有效性已有多项研究报道[1-2]。乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的操作要点和难点尚需进一步探索与总结。以膜解剖为基础的腔镜腋窝淋巴结清扫术，坚持“完整切除”(En-block)和“不接触”(No-touch)切除的原则，将目标区域内的所有组织作为一个整体进行切除并确保在整个手术过程中不直接触碰肿瘤。病人平卧位时腋窝的解剖方向是由外向内的，利用CO2的气化作用，按照“自底往顶、由后往前”的顺序，进行腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术。本文基于笔者临床实践并结合文献报告，介绍腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的要点和难点。

1腋窝淋巴结清扫术发展

传统腋窝淋巴结清扫术(conventionalaxillarylymphnodedissection,CALND)需要通过用力拉开胸大肌以提供足够的手术视野，增加血管和神经等微结构损伤的风险，导致上肢功能障碍、淋巴水肿等并发症的发生风险[1,3]。近年来随着微创技术的发展，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术

的安全性和有效性已被证实。以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。根据现有研究结果，与CALND相比，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术清扫淋巴结数目、术后引流时间、引流液体积等指标差异无统计学意义，手臂相关并发症的发生率如腋窝疼痛、麻木或感觉异常和手臂肿胀明显减少，差异有统计学意义(P0.001)[1-2,4]。

2适应证

基于笔者临床经验，结合相关文献报告，总结腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术适应证为[5-9]:(1)cT1-2期，前哨淋巴结转移1~2枚，可接受放疗，也可行腋窝淋巴结清扫术。(2)cT1-2期，前哨淋巴结转移个数≥3枚。(3)cT3-4期，术前穿刺或冰冻切片病理学检查确诊淋巴结转移。(4)新辅助治疗前N1期病人，术中前哨淋巴结转移的病人。(5)新辅助治疗前N2期病人。

若腋窝淋巴结侵犯腋静脉等重要解剖结构，先行新辅助化疗后评估淋巴结缩小情况，相关手术经验丰富的乳腺中心可开展腔镜或机器人腋窝淋巴结清扫术，经验不足者建议行CALND。

3解剖学界限和清扫范围

平卧位时病人腋窝的解剖方向是由外向内的，腔镜手术遵循腋窝的解剖方向，并利用CO2气体在各壁的方向和力度均匀稳定，形成良好清晰的解剖学界限。前壁为胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜，后壁为背阔肌、

大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨，内侧壁为前锯肌、肋骨和肋间肌，外侧壁为喙肱肌、肱二头肌长头和短头、肱骨结节，顶部为锁骨中份、第一肋外缘和肩胛骨上缘，底部为皮肤、浅筋膜和包括筛状筋膜的腋筋膜构成，腋窝底(下壁)由薄的腋窝浅筋膜和厚的四边形腋窝深筋膜形成，外侧延续到肱筋膜，内侧延续到前锯肌的锁骨胸筋膜，腹侧延续到胸筋膜，背侧延续到背阔肌的背筋膜。

腋窝淋巴结解剖学上分为I、Ⅱ、Ⅲ水平，共3组，I、Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫术是临床上腋窝淋巴结转移乳腺癌病人的标准治疗，若Ⅱ水平腋窝淋巴结存在显著转移病灶，需行Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫术，以准确判断乳腺癌病人预后。

4技术要点

4.1简要清扫过程

4.1.1体位和手术入路病人置于仰卧位，上肢外展90°。腔镜入

路可选择单孔、单孔加一、三孔腔镜。单孔腔镜腋窝淋巴结清扫术可根据乳房术式选择切口，保乳病人可选择外侧放射状切口，适应保乳整形切口。乳腺全切病人选择腋中线乳头水平胸外侧切口，长度约5cm。单孔加一可在单孔基础上，于乳头水平的乳晕环外侧加一穿刺器作为操作孔，即右乳9点、左乳3点乳晕环处。由于获取标本时仍需要延长切口，三孔腔镜可由单孔加一转换而成，即单孔建腔后缝合制作为双孔，与乳晕环切口共三孔。无论选择单孔、单孔加一还是三孔腔镜，均不建议取腋窝切口，因

为腔镜手术的优势在于获取切口外移，若操作目标距离切口过近，视距太短，且受胸大肌影响，容易产生视觉盲区，增加操作风险。

4.1.2