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儿科病例分析(00002)

一、病例摘要

(1)本病例为一名5岁男性患儿，因发热、咳嗽、流涕3天入院。患儿3天前出现发热，最高体温达到39.5℃，伴有咳嗽和流涕，无咽痛、呕吐、腹泻等症状。病初精神状态尚可，但近2天出现乏力，食欲减退，睡眠不安。患儿平素体健，无慢性病史，疫苗接种史齐全。家长自述患儿家中无人感冒，近期有户外活动，但未接触过疑似传染病患者。

(2)患儿出生后生长发育正常，无生长发育迟缓或异常情况。家族中无类似病史，父母双方身体健康。患儿入院前2周内有轻微呼吸道感染症状，但未就医。患儿饮食规律，睡眠充足，无挑食偏食现象。患儿居住环境通风良好，家庭成员注意个人卫生，无宠物饲养。

(3)患儿入院时体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，面色苍白，咽部充血，双侧扁桃体肿大II度，无脓苔。肺部呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查无异常。实验室检查结果显示白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.8，C反应蛋白升高。

二、病史采集

(1)家长自述患儿发病前3天无明显诱因出现发热，体温波动在38℃至39.5℃之间。发热时患儿伴有咳嗽，干咳为主，夜间加重。同时患儿出现流涕，涕液呈清水样。发病初期，患儿食欲尚可，但随后食欲明显减退，进食量较平时减少。患儿睡眠不安，易醒，夜间哭闹，睡眠质量差。

(2)患儿发病期间精神状态一般，活动量较平时减少，玩耍时显得疲倦。家长观察到患儿乏力，活动后易出汗，但无脱水征象。此外，患儿自述咽部不适，但无咽痛，无呕吐、腹泻等症状。患儿既往无过敏史，无哮喘病史，无药物过敏史。

(3)家长描述患儿发病前2周内有户外活动，未参加集体活动，与同学、朋友接触密切。家中无其他成员出现类似症状，患儿居住环境干净，家庭成员均注意个人卫生。患儿疫苗接种史完整，近1个月内未接种过疫苗。家长表示，患儿发病后未接受过任何药物治疗，未使用抗生素或抗病毒药物。

三、体格检查

(1)患儿体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。一般情况较差，面色略显苍白，精神状态欠佳。头部检查：头围正常，前囟平，无压痛，头皮无异常。口腔检查：咽部充血，双侧扁桃体肿大II度，表面有少量白色分泌物，无脓苔。肺部听诊：呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音，无干啰音，无哮鸣音。

(2)心脏检查：心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：神志清楚，反应灵敏，脑膜刺激征阴性，肢体活动自如，肌力正常，肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动正常。

(3)实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.8，C反应蛋白升高至20mg/L。胸部X光片显示：双肺纹理增粗，未见明显实变影。腹部超声检查：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图检查：窦性心律，心率120次/分，QRS波群正常。

四、辅助检查

(1)实验室检查结果显示，白细胞计数为10.5×10^9/L，高于正常参考值（4.0-10.0×10^9/L），中性粒细胞比例0.8，略高于正常参考值（0.5-0.7），提示可能存在感染。C反应蛋白升高至20mg/L，超出正常参考值（0-8mg/L），表明患儿体内存在炎症反应。

(2)血清学检查包括病毒抗体检测，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）IgM抗体阳性，提示近期可能感染了呼吸道合胞病毒。此外，血培养结果为阴性，排除细菌性感染。血清电解质、肝肾功能、血糖等指标均在正常范围内。

(3)影像学检查方面，胸部X光片显示双肺纹理增粗，未见明显实变影，符合病毒性肺炎的表现。腹部超声检查显示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，排除器官实质性病变。心电图检查显示窦性心律，心率120次/分，QRS波群正常，排除心脏疾病。

五、诊断与治疗

(1)根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床表现，诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的病毒性肺炎。具体诊断依据包括：发热、咳嗽、流涕等症状，白细胞计数升高，中性粒细胞比例略高，C反应蛋白升高，胸部X光片显示双肺纹理增粗，血清学检查RSVIgM抗体阳性。

(2)治疗方面，首先给予患儿退热、止咳、祛痰等对症治疗。具体用药如下：退热药选用布洛芬混悬液，每次5ml，每6小时一次；止咳药选用氨溴特罗口服溶液，每次2.5ml，每日3次；祛痰药选用盐酸氨溴索口服液，每次5ml，每日3次。同时，给予患儿充足的水分摄入，保持室内空气湿润，以缓解呼吸道症状。

(3)针对病毒性肺炎的治疗，采用抗病毒药物阿昔洛韦，剂量为每日5mg/kg，分3次口服，连续治疗5天。同时，加强营养支持，给予患儿易消化、高蛋白、高维