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2025年医院医保工作自查总结范文(5)

一、总体情况概述

(1)2025年，我国医院医保工作在国家和地方政策的指导下，取得了显著进展。全年共为超过1.2亿参保人员提供了医疗保障服务，累计报销金额达到1000亿元。其中，住院费用报销比例达到85%，门诊费用报销比例达到70%。以某大型综合医院为例，全年接待医保患者超过20万人次，医保基金支出占比医院总收入的40%。

(2)在政策执行方面，医院严格执行国家医保政策，确保了医保基金的安全和合理使用。通过信息化手段，实现了医保费用的实时监控和审核，有效降低了违规报销和重复报销现象。据统计，全年共查处违规报销案件50起，涉及金额100万元。同时，医院积极开展医保政策宣传，通过线上线下多种渠道，让参保人员全面了解医保政策，提高了政策知晓率和满意度。

(3)在患者服务方面，医院不断优化医保服务流程，简化报销手续，提高服务效率。设立专门的医保服务窗口，提供一站式服务，确保患者能够及时得到医保报销。此外，医院还开展了医保政策咨询热线，解答患者关于医保报销的各种疑问。通过这些措施，患者满意度得到了显著提升，全年患者满意度调查结果显示，医保服务满意度达到90%以上。

二、政策执行情况自查

(1)在政策执行情况自查中，我们重点针对医保政策落实情况进行了全面审查。首先，对医保政策的宣传和培训进行了详细梳理，确保全院医护人员对最新医保政策有深入了解和准确把握。通过开展医保政策培训会，参训人员达到500人次，提高了医护人员医保政策的执行能力。同时，我们对医保政策执行过程中的流程和规范进行了自查，确保了医保报销流程的透明度和公正性。例如，通过电子医保系统，实时监控医保费用报销情况，实现了对报销行为的全程追踪，降低了人为操作的漏洞。

(2)自查过程中，我们特别关注了医保基金的合理使用和监管。首先，对医保基金的使用情况进行了详细分析，确保医保基金在合规范围内合理使用。通过对住院、门诊等费用报销的细致审核，全年共避免了医保基金的浪费和违规支出约150万元。其次，我们加强了对医保药品目录和诊疗项目的执行情况监督，确保患者享受到国家规定的医疗保障服务。此外，我们还定期对医保费用结算系统进行维护和升级，提高了结算效率和准确性，减少了人为错误。

(3)在政策执行自查中，我们还对医保患者的服务质量进行了全面评估。通过设立医保患者满意度调查，收集患者对医保服务流程、服务质量、医务人员态度等方面的意见和建议。调查结果显示，患者对医保服务的满意度达到90%以上，但在部分环节仍存在改进空间。例如，在医保报销过程中，部分患者反映存在等待时间过长的问题。针对这一情况，我们制定了改进措施，包括优化报销流程、增设医保服务窗口、加强人员培训等，以缩短患者等待时间，提高服务效率。同时，我们还将自查结果与医保管理部门进行了沟通，针对存在的问题及时进行了整改和反馈。

三、医保基金使用情况自查

(1)在医保基金使用情况自查中，我们首先对医保基金的收入和支出进行了详细核对。通过对医保基金账目的审查，确保了所有收入和支出均符合国家相关规定，无违规操作。全年医保基金总收入为2.5亿元，支出为2.3亿元，资金使用率达到了92%。在支出方面，住院费用报销占比最高，达到60%，门诊费用报销占比为30%。自查中，我们特别关注了高值医用耗材的使用情况，通过对比历史数据和行业标准，确保了高值医用耗材的合理使用，避免了浪费。

(2)我们对医保基金使用的合规性进行了重点检查。通过核对医保报销记录，对疑似违规报销案例进行了深入调查。自查过程中，共发现并纠正了10起违规报销案例，涉及金额约50万元。这些违规行为包括重复报销、虚假报销等。针对这些违规行为，我们采取了相应的处理措施，包括追回违规资金、对相关责任人进行警告等，以维护医保基金的安全和合规使用。同时，我们还加强了医保基金使用的内部控制，建立了更加严格的审批流程和监管机制。

(3)在自查过程中，我们还对医保基金的使用效率进行了评估。通过对医保基金使用数据的分析，我们发现部分科室的医保基金使用率较低，而部分科室则存在过度使用医保基金的情况。针对这一现象，我们与相关科室进行了沟通，共同分析原因，并制定了相应的改进措施。例如，对使用率较低的科室，我们建议优化诊疗方案，提高诊疗效果；对使用率较高的科室，我们要求加强对医疗行为的监管，确保医保基金使用的合理性和必要性。通过这些措施，我们旨在提高医保基金的使用效率，确保每一分钱都用在刀刃上，更好地服务于广大参保患者。

四、患者服务与满意度调查

(1)为了评估患者服务质量和满意度，我们于2025年开展了全面的患者满意度调查。本次调查共收集了5000份有效问卷，其中门诊患者满意度为90%，住院患者满意度为92%。调查结果显示，患者对医院医保服务窗口的效率表