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一例小儿腹泻病例讨论分析课件

一、病例概述

(1)本病例报告涉及一名5岁男童，因腹泻入院。患儿于入院前3天开始出现腹泻症状，表现为每日大便次数增多，呈水样，伴有明显的腹痛和恶心。患儿家长描述，腹泻初期伴有发热，体温最高可达38.5℃，但未出现呕吐症状。患儿平时饮食规律，近期有食用未煮熟的蔬菜，且居住环境潮湿，家庭成员中无类似症状者。

(2)患儿入院前曾在当地医疗机构就诊，医生给予了口服补液盐治疗，症状有所缓解，但仍持续腹泻。家长担心病情，遂带患儿至我院就诊。患者既往体健，无特殊病史和过敏史。入院后，患儿精神状态良好，无脱水征象，但仍有腹泻和腹痛症状。

(3)入院后，患儿接受了详细的病史询问和体格检查。病史询问中，家长反映患儿近日睡眠质量下降，食欲不振，体重略有下降。体格检查发现，患儿面色略显苍白，腹部软，无压痛，肠鸣音正常。实验室检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞沉降率稍快，大便常规检查发现少量白细胞和红细胞。根据临床表现和检查结果，初步诊断为急性肠炎，需要进一步观察和治疗。

二、病史采集

(1)患儿家长自述，患儿发病前3天开始出现腹泻，每日大便次数约为10次，呈水样，无脓血，伴有明显的腹痛和恶心。患儿发病初期体温升高，最高可达38.5℃，持续约2天。患儿在发病期间食欲不振，睡眠质量下降，体重较发病前减轻约1公斤。患儿家长表示，患儿发病前一周内有食用未煮熟的蔬菜，且居住环境潮湿，家庭成员中无类似症状者。

(2)患儿既往体健，无特殊病史和过敏史。出生后按时接种疫苗，生长发育正常。患儿母亲怀孕期间无异常，分娩过程顺利。患儿出生后接受过母乳喂养，4个月后开始添加辅食。患儿平时饮食规律，每日三餐，辅食包括米、面、蔬菜、水果等。患儿近期有食用过零食，如巧克力、糖果等，但无过量。

(3)患儿入院前曾在当地医疗机构就诊，医生给予了口服补液盐治疗，症状有所缓解，但仍持续腹泻。患儿家长反映，口服补液盐治疗后，患儿腹泻次数有所减少，但仍有腹痛和恶心症状。患儿家长对口服补液盐的剂量和服用方法有疑问，希望医生提供更详细的指导。此外，患儿家长表示，患儿在发病期间，家庭成员中无其他成员出现类似症状。

三、体格检查

(1)患儿入院时神志清醒，精神状态良好，面色略显苍白。体温37.5℃，脉搏110次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压100/70mmHg。体重20公斤，身高105厘米。全身皮肤无黄染，无皮疹，头发浓密，指甲健康。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

(2)腹部检查：腹部平坦，软，无压痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，每分钟4-5次。肛门指检：肛门括约肌松弛，无分泌物，指套无血迹。实验室检查：大便常规检查发现少量白细胞和红细胞，隐血试验阴性。血常规检查：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白值正常，血小板计数正常。

(3)患儿神经系统检查无异常，包括：意识清晰，对光反应灵敏，眼球运动正常，无眼震，听力正常，面部表情对称，颈无抵抗，四肢活动自如，肌力正常，肌张力正常，深浅反射正常，病理反射未引出。根据体格检查和实验室检查结果，初步判断患儿无脱水征象，无其他并发症。

四、辅助检查

(1)入院后，患儿接受了全面且详尽的辅助检查，包括大便常规、血常规、尿液分析、血清电解质、CRP（C反应蛋白）、肝功能、肾功能和血培养等。大便常规检查结果显示，患儿大便呈水样，pH值为7.2，镜检发现白细胞和红细胞各少量。血常规检查显示，白细胞计数正常，红细胞计数、血红蛋白和血小板计数均在正常范围内。尿液分析显示，尿液比重为1.020，尿蛋白和尿糖均阴性。血清电解质检查显示，钠、钾、氯、钙和镁等电解质水平均在正常范围内。CRP检查结果为轻度升高，提示可能存在感染。

(2)肝功能检查显示，丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和总胆红素水平均在正常范围内，说明肝脏功能正常。肾功能检查显示，肌酐和尿素氮水平正常，肾脏功能良好。血培养结果显示阴性，排除了败血症的可能。此外，胸部X光片显示，肺部纹理清晰，无异常阴影，提示无肺部感染。腹部超声检查显示，肝脏、胆囊、脾脏和肾脏形态结构正常，无异常回声。

(3)结合患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，医生进一步进行了病原学检测，包括细菌培养和病毒检测。大便培养结果显示，肠道内存在大肠杆菌，这与患儿的大便常规检查结果相符，提示为细菌性肠炎。病毒检测结果显示，肠道病毒核酸阴性，排除了病毒性肠炎的可能。根据上述检查结果，医生综合判断，患儿所患疾病为急性细菌性肠炎，并据此制定了相应的治疗方案。

五、诊断与治疗

(1)根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，医生确诊患儿为急性细菌性肠炎。具体诊断依据包括：大便常规检查发现白细胞和红细胞，血清CRP