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《临证指南医案》读书笔记二

对叶天土治疗脾胃病的医案、医理、各家注释、以及个人所见所闻所学

所忆所感做如下总结，文虽未尽善，尽心矣！

1.关于对脾胃病的论治法则提炼：脾胃分治、胃阴学说、营卫交损建其

中、通补阳明、胃络理论、肝胃同治。

2.

经典原文引用：〃脾胃乃后天之本〃，“人以胃气为本〃内经，〃

内伤脾胃,百病由生〃一李东垣，脾胃为病,最详东垣；〃脾胃当分析而论，温

运脾阳、敛养脾阴、运化为主〃以及〃濡养胃阴、温理胃阳、养通结合一叶

天土。

3.东垣认为元气不足导致的清阳不升、阴火不降是脾胃损伤的主要原

因,故治疗时尤其重视脾阳的升发。东垣详于脾而略于胃，叶天土补充了胃病

治法理论。

4.

营卫交损所致脾胃病：《灵枢•营卫生会》所云：〃人受气于谷,谷入

于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气,清者为营,浊者为卫〃。个人认为营卫失和

应该两层意思，在表之营卫，在里之脾胃。皆可选用桂枝汤调和营卫。叶天

土用小建中汤（桂枝汤变化）加减治疗脾胃虚弱营卫失和，症状依据：饮食

减少、畏寒汗出。

5.胃阴虚损致病说：《素问•至真要大论》云〃燥者濡之。伤寒论:白

虎加人参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤诸方都考虑到肺胃阴伤的层面。

〃胃喜润喜降〃--创制益胃汤-叶天土。

6.阳明虚证：我们知道阳明多实证，常用承气白虎类；叶氏认为阳明

也有虚证，采用〃通补阳明〃法〃若非温而通者，不能复其阳；非补而走者，

不能兴其衰〃，所以在补胃阳时，常以通补法，叶氏常用大半夏汤加茯苓。

理中汤，常去白术加茯苓。具体细分为三大类：胃阳虚纳呆：人参、益智仁；

胃阳虚气滞的胀痛：乌药、高良姜、香附、吴茱萸、干姜；胃阳虚重者：附

子、桂枝、川乌、革芨。

7,白术和茯苓辨析：白术守而不走，归脾；茯苓走而不守，归胃。

8.络病治法：化痰通络、活血通络、辛散通络、虫蚁通络。无论络病虚

实，治法上都是通、补并用，孰轻孰重差异。

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9.络病用药：叶天士认为〃非辛香无以入络〃：丁香、檀香、木香、沉

香、乳香、凝白、细辛、桂枝；活血化瘀通络也要配合辛香：桃仁、红花、

元胡索、当归、姜黄、桂枝、旌白。络气络血通补法：人参、大枣干姜补络

气，当归、白芍养络血，这种配伍体现了气血双调思想。虫类通络：主要针

对于久病、重病，增强通络疗效，五灵脂、九香虫、土鳖虫、刺猬皮、鸡内

金、地龙、全虫等。以上诸法皆可配辛香药。络病禁忌：破血逐淤药，如三

棱莪术等恐伤正气，所以叶天士很少用这类药。观以上用药思想，我科自制

剂香芍止痛丸的组方思路尽在于此。

10.土木同治：伤寒经方有柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等。平肝和胃、清

肝安胃、柔肝安胃等肝脾、肝胃同治法。叶天士常用方药：金铃子散、炒白

芍、香附、陈皮、苏梗；散肝寒凝的：吴茱萸、桂枝、良姜、干姜；肝郁化

热：黄连、川楝子、丹桅、竹茹；柔肝：牡蛎、阿胶、生地、麻子仁、木瓜

等。

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