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三级医院评审标准

(2022年版)

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三级医院评审标准（2022年版）说明

《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年

以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导

医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为

指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行

管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强

内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三

级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新

式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更

新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对

部分通用术语和编码进行了修订和完善。

本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。

适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分。共设3节25条评审前置条

款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评

审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一

步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度

要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共

设80节154条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、

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安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医

疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。指导各地深入

推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。

引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各

省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情

况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对

于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重

点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政

部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）

纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的

医院，未开展的不纳入评审范围。

第三部分为现场检查部分。共设24节185条。用于对

三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在

评审综合得分中的权重不高于40%。

本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布

的《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕

371号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的《手

术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371

号）。

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第一部分前置要求

依法设置与执业

公益性责任和行风诚信

安全管理与重大事件

一、依法设置与执业

（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》

《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。