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医疗新技术临床应用申请书--第1页
项目编号医务新
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：
申请科室：
负责人：
申请日期：
联系电话：
医疗新技术临床应用申请书--第1页
医疗新技术临床应用申请书--第2页
承诺书
一、本申请表的内容均保证具有真实性；
二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技
术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建
立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、
总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议，
确保医疗质量；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条
所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。
项目负责人签名:
科室负责人签名:
2021年9月6日
医疗新技术临床应用申请书--第2页
医疗新技术临床应用申请书--第3页
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、《申请书》“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可
证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目
相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1.开展该项目的医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、
《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；
2．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共
和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华
人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；
3．院医学伦理委员会审查报告复印件；
4．申请技术项目相关的质量保障措施
5．诊疗护理规范；
6．诊疗相关的应急预案;
7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；
医疗新技术临床应用申请书--第3页
医疗新技术临床应用申请书--第4页
一、医疗机构基本情况
科室名称科室类别
科室床位在编医护技
申报负责人联系电话
项目联系人联系电话
技术项目可
行性报告
二、科室情况
(一)总体人员情况
卫生技术人员
总
其他
医
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