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城乡供排水有限空间作业安全检查表
作业单位：检查时间：
作业地点：检查人员：
检查结果风险等级：▢重大风险▢较大风险▢一般风险▢低风险
序号类型具体描述检查结果备注
安全风险评价结果及所采取的控制措施告知相关人员
风险
1比较图、告知卡、公告栏设置情况
公告
安全警示标识、标志设置情况
工程根据具体工程情况，优化施工方案，制定详细的施工计划和安全措施
2技术
措施采取有效技术措施消除、预防、减弱、隔离相关安全风险
建立健全安全生产管理制度，成立安全管理组织机构，明确责任分工
制定安全技术操作规程
安全检查、安全监控等情况
管理
3定期开展安全检查和隐患排查，及时整改发现的问题
措施
采取了相应的危险源管控措施，如锁定装置、安全防护罩等
制定了作业风险控制措施，如通风措施、气体检测等
定期进行危险源评估和改进，是否记录和跟踪问题整改情况
入场三级安全教育培训、每年再培训情况、有限空间作业安全技术交底情况
教育
4培训安全管理人员及特种作业人员继续教育
措施
工作人员的培训和教育，是否了解作业规程和安全程序
“四新”安全教育培训、体验式安全教育、安全告知等情况
班前教育
个体
5防护安全帽、安全带、安全绳、救生衣、防毒面具、呼吸器等配备情况
措施
紧急情况分析、制定应急预案体系和应急处置卡
应急
成立应急组织机构
6处置
设置应急通道，储备应急物资
措施
开展应急演练及培训
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