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乌海樱花医院诊断报告_图文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：女，年龄：45岁，身份证号住址：内蒙古自治区乌海市海勃湾区XX路XX号。患者于2023年3月15日因反复出现头晕、头痛等症状就诊于乌海樱花医院。

(2)患者既往病史：患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，曾服用过硝苯地平缓释片控制血压，但血压波动较大。此外，患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，曾因糖尿病酮症酸中毒入院治疗。患者无过敏史，无手术史。

(3)工作及生活习惯：患者为某公司职员，工作压力较大，经常加班。饮食习惯偏油腻，喜好辛辣食物，缺乏运动，体重指数（BMI）为28.5，属超重。患者睡眠质量较差，每晚睡眠时间不足6小时，有吸烟史，每日吸烟10支，饮酒史，每周饮酒3次，每次约半斤白酒。

二、病史摘要

(1)患者张某某于2023年3月15日因反复出现头晕、头痛等症状就诊于乌海樱花医院。患者自述头痛呈持续性，每次发作持续约3-5小时，疼痛程度为中度，常伴有恶心、呕吐。患者曾于2022年5月因类似症状就诊于当地医院，诊断为偏头痛，经药物治疗症状有所缓解。本次就诊前一个月，患者头晕症状加重，并伴有视力模糊，故再次就诊。

(2)患者张某某入院后，经过详细询问病史和体格检查，发现患者血压最高达150/90mmHg，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟。实验室检查结果显示，患者血糖值为8.5mmol/L，血尿酸值为440μmol/L，肝肾功能基本正常。头颅CT检查显示，患者左侧额叶有一处小的低密度灶，考虑为陈旧性脑梗死。

(3)患者张某某在乌海樱花医院接受了一系列治疗，包括调整血压、血糖、控制体重、改善睡眠质量等。同时，给予患者抗血小板聚集、抗凝治疗，以预防血栓形成。经过两个星期的治疗，患者头晕、头痛症状明显缓解，血压控制在120/80mmHg，血糖稳定在6.5mmol/L以下，视力模糊症状消失。患者对治疗效果表示满意。

三、体格检查及辅助检查结果

(1)体格检查方面，患者张某某身高165cm，体重75kg，BMI为28.5。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅神经检查无异常发现。心肺听诊呼吸音清晰，心音规律，无杂音。腹部检查无明显压痛、反跳痛，肝脾未触及。神经系统检查：患者意识清醒，言语流利，无面瘫、舌瘫、肢体瘫痪等症状。肌力、肌张力正常，共济运动平稳。

(2)辅助检查结果如下：

-血常规检查：白细胞计数5.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10^9/L，无贫血迹象。

-尿常规检查：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，无泌尿系统感染迹象。

-血生化检查：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，血压120/80mmHg，血糖6.5mmol/L，尿酸440μmol/L。

-心电图检查：正常心电图，无心肌缺血、心律失常等异常。

-肝功能检查：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，碱性磷酸酶100U/L，肝功能基本正常。

-肾功能检查：血清肌酐75μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肾小球滤过率90mL/min，肾功能基本正常。

(3)影像学检查方面，头颅CT检查显示左侧额叶有一处小的低密度灶，直径约1cm，考虑为陈旧性脑梗死。胸部X光检查未见明显异常。腹部超声检查显示肝、胆、胰、脾、肾等脏器大小形态正常，未见明显占位性病变。颈动脉彩超检查显示双侧颈动脉血流速度正常，无斑块形成。心脏彩超检查显示左心室舒张功能正常，未见明显异常。

四、诊断及治疗建议

(1)根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合相关医学知识，本诊断报告认为患者张某某的诊断为高血压病Ⅲ级（极高危组）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死。高血压病导致患者出现头晕、头痛等症状，糖尿病可能加重脑梗死的病情，同时患者的血糖控制不佳也是其健康问题的重要因素。陈旧性脑梗死则可能是患者头痛、视力模糊等症状的直接原因。

(2)针对患者的病情，以下为具体治疗建议：

-高血压病治疗：建议患者继续服用硝苯地平缓释片，剂量可根据血压波动情况进行调整，同时联合使用ACEI或ARB类药物，如依那普利或洛塞汀，以降低血压，减少心血管事件的风险。

-糖尿病治疗：建议患者严格控制饮食，进行规律的有氧运动，并继续服用二甲双胍、格列本脲等降糖药物，同时监测血糖，调整药物剂量，以达到理想的血糖控制目标。

-陈旧性脑梗死治疗：建议患者继续服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林，以预防血栓形成，改善脑部血液循环。同时，可考虑进行康复训练，如言语治疗、物理治疗等，以恢复患者的肢体功能。

-全身管理：