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2024年慢病管理工作计划范例(二篇)--第1页
2024年慢病管理工作计划范例
一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对____岁以上人群实
行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区
内患者进行登记管理。高血压患者每____月随访一次，糖尿病患者每
季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，
并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达
____%以上，控制率达____%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新
发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分
管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期
发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强我镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿
病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知
识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识
讲座及大众宣传，普及我镇居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各
种危险因素，提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立我镇居民健康档案，我镇服务人口基线调查率达到
____%；
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2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记
录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防
控制工作，在我镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立我镇居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院
免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿
病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实
验室检查，根据《____年版基本公共卫生规范》的要求进行临床评
估，实行分级管理和随访，并填写《我镇高血压患者管理卡》。对高
血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《____年
版基本公共卫生规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，
待病情稳定后再转回村卫生室继续
治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自
我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判
断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非
药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合
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医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病
患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关知识及
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