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2024年慢性病管理工作计划(三篇)--第1页
2024年慢性病管理工作计划
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础
上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿
病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管
理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更
新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、
保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记
录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%
以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压
病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展
村建档率均要达到____%以上，力争____%。
第1页共9页
2024年慢性病管理工作计划(三篇)--第1页
2024年慢性病管理工作计划(三篇)--第2页
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化
验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者
根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏
项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健
康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更
新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要
求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时
随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更
新各种数据资料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇
总。
2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%
以上，力争____%。
3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
第2页共9页
2024年慢性病管理工作计划(三篇)--第2页
2024年慢性病管理工作计划(三篇)--第3页
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时
随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更
新各种数据资料。
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