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2024年慢性病管理工作计划参考
一、背景分析
随着社会经济的发展和人口结构的改变，慢性病在我国已经
成为重要的公共卫生问题。据统计，我国慢性病患者数量呈上升
趋势，而这些慢性病给患者及家庭带来的经济和生活压力也越来
越大。因此，加强慢性病管理，提高患者的生活质量，是当前迫
切需要解决的问题。
二、目标设定
1.提高慢性病管理服务的覆盖率，确保所有慢性病患者都能
够得到及时、有效的管理；
2.提高慢性病管理服务的质量，促进患者的健康自我管理能
力的提升；
3.减少慢性病患者的住院率和住院日数，降低医疗费用的支
出；
4.加强慢性病管理的信息化建设，提高管理效率和精确度。
三、工作内容
1.建立完善慢性病管理服务网络。通过与社区卫生服务中
心、医院等医疗机构的合作，建立起覆盖城乡各个层级的慢性病
管理服务网络，确保患者得到全程、全方位的管理服务。
2.制定和完善慢性病管理政策措施。根据慢性病发展的实际
情况，制定相关管理政策措施，包括重点关注的慢性病种类、管
理标准和流程等，明确责任主体和管理要求。
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3.开展慢性病管理培训和宣教活动。组织开展慢性病管理专
业知识培训和生活方式干预宣教活动，提高医务人员的专业水平
和患者的健康意识，引导患者积极参与自我管理。
4.加强慢性病信息化建设。完善慢性病管理信息系统，建立
患者管理档案，实现电子化管理和信息共享，提高管理效率和精
确度，便于做好患者的健康分析和疾病监测工作。
5.加强慢性病监测和评估工作。建立慢性病监测和评估机
制，定期收集、统计和分析慢性病相关数据，及时发现问题和风
险，制定相应对策和措施，确保慢性病管理工作的有效进行。
6.加强与相关部门的合作。加强与教育部门、环境保护部门
等相关部门的合作，共同开展慢性病预防和管理工作，提高慢性
病的整体管理效果。
7.完善慢性病健康管理服务机制。建立慢性病健康管理服务
团队，包括医生、护士、营养师、康复师等专业人员，通过定期
随访、健康宣教等方式，为患者提供个性化、持续的健康管理服
务。
四、工作要点
1.健全慢性病管理政策和制度，明确责任和权益；
2.提高慢性病管理专业人员的水平，加强培训和技能提升；
3.推广和应用先进的慢性病管理技术和方法，提高管理效
果；
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4.加强慢性病管理宣传和教育，提高患者的健康意识和自我
护理能力；
5.加强与社区卫生服务中心的合作，共同推进慢性病管理工
作；
6.优化慢性病管理服务流程，提高服务效率和质量；
7.开展慢性病健康管理与科研工作，促进慢性病管理的创新
和发展。
五、工作保障
1.加强慢性病管理组织领导，明确工作目标和责任；
2.完善慢性病管理工作机制，确保各项工作的顺利推进；
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