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2024年慢性病管理工作计划(二篇)--第1页
2024年慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖
尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋
势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和
社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院
将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走
“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要
求，特制定____年我院慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的
首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管
此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的
规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期
治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识
讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控
制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案
执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场
所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。
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2024年慢性病管理工作计划(二篇)--第1页
2024年慢性病管理工作计划(二篇)--第2页
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培
训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识
竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测
并登记上报金山社区疾妇站，对____岁以上首诊病人测血压、对达到
诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控
制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体
检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血
压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进
行登记并上报金山社区疾妇站。
3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖
尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对
基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培
训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
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2024年慢性病管理工作计划(二篇)--第2页
2024年慢性病管理工作计划(二篇)--第3页
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病
高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主
动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群
体和个体健康指导相结合的方
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