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医疗安全不良事件报告
目录
医疗安全不良事件报告（1）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
一、内容简述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
二、不良事件概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
三、不良事件报告与分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
3.1报告流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
3.1.1发现与上报流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7
3.1.2审核与处置流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9
3.2事件分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10
3.2.1事件原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11
3.2.2关联因素分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12
3.2.3改进措施建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13
四、医疗安全管理措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14
4.1制度建设．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15
4.1.1医疗安全管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
4.1.2不良事件报告制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
4.2人员培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
4.2.1培训计划与实施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19
4.2.2教育宣传与普及．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20
4.3质量监控与持续改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21
4.3.1质量监控体系建设．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22
4.3.2问题反馈与持续改进机制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
五、不良事件案例展示与剖析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24
5.1案例展示．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25
5.2案例剖析与反思总结教训及经验启示，为未来防范类似事件提供借鉴
医疗安全不良事件报告（2）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
一、内容概括．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
1.1报告背景与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28
1.2报告适用范围与定义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28
二、报告原则与流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29
2.1报告原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30
2.2报告流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31
三、不良事件分类与记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32
3.1不良事件分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32
3.1.1药物不良事件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33
3.1.2手术不良事件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35
3.1.3设备不良事件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36
3.1.4医疗相关感染．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36
3.1.5其他不良事件．．．．．．．．
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