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正畸费用协议书

背景

为了明确双方对正畸费用的支付和相关责任的约定，特制订本正畸费用协议书。协议内容如下：

协议内容

1.费用的明细

我方承诺提供以下费用明细：

初诊费：500元

牙齿拍片费：300元

正畸器材费用：

矫正器费用：根据所选矫正器具的品牌和型号进行定价

洗牙费：200元

拔牙费：500元

矫正期间的复诊费：每次50元

矫正期间额外治疗费用：根据治疗情况而定，事先与患者协商确定

患者同意支付上述费用，并承诺按照我方规定的支付方式进行支付。

2.费用的支付方式

患者以现金或电子支付方式支付相关费用。电子支付方式包括但不限于微信支付、支付宝支付等。

患者应在服务提供之日起的7个工作日内支付相关费用。

患者如需分期支付，须事先与我方协商确定分期支付的方式和具体期限，并签署相关协议。

3.费用的退还政策

若患者在开始矫正治疗后，提前终止治疗，患者已支付的费用概不退还。

若治疗过程中出现特殊情况，导致无法继续治疗，可根据实际情况协商退还相关费用。

若因我方原因无法提供约定的矫正服务，我方应退还已收取的费用全额。

4.费用的调整

如遇法律法规变化、市场情况变动或其他不可抗力因素，导致相关费用调整的，我方将提前30天以书面形式通知患者，并协商确定新的费用支付方式和金额。

患者同意按照新的费用支付方式和金额进行支付。

5.其他约定

本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效