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院感管理制度3

一、总则

一、总则

医院感染（简称院感）是指患者在医院内接受治疗或护理过程中，由于病原体侵入或定植，导致感染的发生。为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合本医院的实际情况，特制定本制度。

本制度适用于本医院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体医务人员。医院感染管理工作应当遵循预防为主、防治结合、科学管理、持续改进的原则。本制度旨在通过建立健全医院感染管理体系，规范医院感染防控措施，降低医院感染发生率，保障医疗质量和医疗安全。

本制度明确了医院感染管理的组织架构和职责分工。医院成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染防控政策、措施和应急预案，监督、指导医院感染管理工作。医院感染管理科负责具体实施医院感染管理工作，包括监测、评估、培训、监督和效果评价等。各科室应设置医院感染管理小组，负责本科室的院感防控工作。全体医务人员应严格遵守院感管理制度，提高院感防控意识。

二、医院感染监测与报告

医院应建立健全医院感染监测系统，对医院感染的发生、发展、转归进行全程监测。监测内容包括但不限于感染病例的发病率、病原体种类、感染部位、感染途径等。医院应定期对监测数据进行统计分析，发现趋势和规律，及时采取干预措施。

医院感染病例的报告实行逐级上报制度。医务人员在诊疗过程中发现疑似医院感染病例，应及时向本科室医院感染管理小组报告，并填写《医院感染病例报告表》。医院感染管理科对报告的病例进行审核，必要时进行流行病学调查。医院感染病例的漏报率不得超过2%，迟报率不得超过24小时。

三、医院感染防控措施

医院应采取综合措施，包括环境清洁消毒、手卫生、无菌操作、医疗废物处理、抗菌药物合理使用等，以预防和控制医院感染。

医院应定期对环境进行清洁消毒，包括病房、手术室、换药室等高风险区域。清洁消毒频率应根据环境特点、污染程度和风险评估结果确定。医务人员应严格执行手卫生规范，接触患者前后、操作前后、接触污染物品后均应进行手卫生。无菌操作规程是防止医院感染的重要措施，医务人员应严格按照无菌操作规程进行操作。

医疗废物处理是医院感染防控的重要环节。医院应建立健全医疗废物管理制度，规范医疗废物分类、收集、运输、处置等环节。抗菌药物使用应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择抗菌药物，避免滥用和误用。医院应定期对医务人员进行院感防控知识培训，提高其院感防控意识和能力。

二、组织管理与职责

(1)医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、相关职能科室负责人及临床科室主任为成员。委员会负责制定医院感染防控政策、措施和应急预案，监督、指导医院感染管理工作，确保各项防控措施得到有效实施。

(2)医院感染管理科作为医院感染管理的专职部门，负责具体实施医院感染管理工作。其主要职责包括：制定医院感染管理制度和操作规程，组织开展院感防控培训，监督各科室院感防控措施落实情况，定期开展医院感染监测与评估，及时处理院感突发事件。

(3)各科室应设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室医院感染防控工作的组织实施。小组成员包括护士长、主治医师、护士等，共同负责本科室的环境清洁消毒、手卫生、无菌操作、医疗废物处理等工作。科室应定期召开院感管理会议，分析院感防控工作中存在的问题，制定改进措施，确保本科室院感防控工作持续改进。

三、预防与控制措施

(1)医院应定期对环境进行清洁消毒，确保病房、手术室、换药室等高风险区域达到国家卫生标准。清洁消毒工作应遵循“先清洁后消毒、先消毒后灭菌”的原则，使用有效的消毒剂和方法，对地面、墙面、空气、物品表面等进行全面消毒。

(2)医务人员应严格执行手卫生规范，接触患者前后、操作前后、接触污染物品后均应进行手卫生。医院应提供充足的洗手设施和手消毒剂，并加强对医务人员手卫生的培训和监督。此外，医院还应推广使用速干手消毒剂，提高手卫生的便利性和有效性。

(3)医院应加强无菌操作管理，严格执行无菌操作规程，确保医疗操作过程中的无菌状态。医务人员在进行侵入性操作、手术、注射等操作前，应进行无菌准备，包括穿戴无菌手套、口罩、帽子等防护用品。医院应定期对无菌物品进行质量检测，确保无菌物品的合格率。同时，医院还应加强对无菌操作技能的培训和考核，提高医务人员的无菌操作水平。

四、监督与评价

(1)医院设立医院感染管理监督小组，负责对全院院感防控工作进行定期和不定期的监督检查。监督小组通过现场检查、查阅资料、访谈等方式，对科室院感防控措施执行情况进行全面评估。近三年内，监督小组共开展院感防控检查100余次，发现并整改问题200余项，有效提高了医院感染防控水平。

(2)医院建立院感防控效果评价体系，对院感防控措施实施