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重点部门科室医院感染控制制度

一、总则

（1）为加强医院感染控制工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。

（2）本制度适用于医院所有科室、部门和工作人员，旨在建立健全医院感染控制管理体系，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者、医务人员和工作人员的健康。

（3）医院感染控制工作应以预防为主，采取综合措施，包括环境管理、消毒隔离、个人防护、药品和医疗器械管理、医疗废物处理等，确保医院感染控制措施得到有效实施。医院应定期对感染控制工作进行评估和持续改进，不断提高医院感染控制水平。

二、组织架构与职责

（1）医院设立感染控制委员会，负责制定、修订和监督实施医院感染控制政策、制度和措施。委员会由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括感染控制专职人员、临床科室负责人、护理部、药剂科、检验科、设备科、后勤保障等部门负责人。

（2）感染控制委员会下设感染控制办公室，负责具体实施医院感染控制委员会的决策，协调各部门开展感染控制工作。感染控制办公室设主任一名，由感染控制专职人员担任，副主任一名，由护理部负责人担任。办公室主要职责包括：组织制定和修订医院感染控制制度和操作规程，组织开展医院感染监测和评估，对科室感染控制工作进行监督检查，对违反感染控制规定的行为进行查处，以及开展感染控制培训和宣传教育等。

（3）各临床科室设立感染控制小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括医生、护士、医技人员等。感染控制小组成员负责本科室的感染控制工作，具体职责包括：严格执行医院感染控制制度和操作规程，对科室环境、设施、物品进行定期清洁、消毒和监测，对医务人员进行感染控制知识和技能培训，及时发现和报告感染病例，参与医院感染控制委员会的会议和活动，以及完成感染控制办公室交办的其他工作任务。科室感染控制小组定期向感染控制办公室汇报工作情况，接受监督检查。

三、感染控制措施

（1）医院应建立健全感染监测体系，对感染病例进行及时报告、调查和处理。所有科室应按要求填写感染病例报告卡，并通过医院信息系统上报。感染控制办公室负责对感染病例进行统计分析，定期向医院领导汇报。

（2）医院应严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、操作前后、接触污染物品后等情况下必须进行手卫生。医院应提供充足的洗手液和手消毒剂，并对医务人员进行手卫生知识和技能的培训。

（3）医院应加强环境清洁和消毒工作，定期对病房、手术室、检验科、消毒供应中心等科室的环境、物品进行清洁消毒。使用高效消毒剂，严格执行消毒剂使用说明，确保消毒效果。对感染区域和患者排泄物、分泌物进行严格处理，防止交叉感染。

四、监测与评价

（1）医院应定期对感染控制措施的实施情况进行监测，包括消毒效果、手卫生执行情况、医疗废物处理情况等。监测结果应定期汇总分析，发现问题及时整改。

（2）医院应建立感染控制评价体系，对感染控制工作进行全面评价。评价内容包括感染发生率、感染病例处理及时性、感染控制措施执行情况等。评价结果作为医院质量管理和持续改进的重要依据。

（3）医院应定期组织对感染控制工作进行内外部评审，邀请相关专家对医院感染控制制度、流程、措施及效果进行全面检查和评价。评审结果应公开透明，对存在的问题进行整改，确保医院感染控制工作持续改进。同时，医院应将评审结果作为科室和个人绩效考核的重要指标。