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居民死亡认定申请书范本(3)

一、申请人基本信息

(1)申请人姓名：张三，身份证号码：123456789012345678，性别：男，年龄：45岁，住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室。申请人系死者李四的配偶，与死者共同生活多年，具有法定继承权。

(2)申请人联系电话：138xxxx5678，工作单位为XX公司，担任XX职位。申请人工作稳定，收入来源可靠，家庭经济状况良好，具备承担相关费用和责任的能力。

(3)申请人曾于20XX年参与过相关法律培训，具备一定的法律知识基础。在此事件中，申请人本着对家庭负责、对死者负责的态度，积极收集整理相关证据，并依法向有关部门提出死亡认定申请，希望能尽快得到公正的处理结果。

二、死者基本信息

(1)死者姓名：李四，性别：男，身份证号码：123456789012345678，出生日期：19XX年XX月XX日，死亡日期：20XX年XX月XX日。死者原籍XX省XX市XX县，生前长期居住在XX省XX市XX区。死者生前身体健康，无重大疾病史，生前职业为XX公司员工，负责XX岗位，工作期间表现良好，受到公司及同事的一致好评。

(2)死者家庭成员情况：父母健在，父亲李某某，母亲王某某，均已退休，现居住在XX省XX市。妻子张某某，与死者共同生活多年，育有一子一女，均在本地就读。死者家庭和睦，家庭成员关系融洽，在社区中享有较高的声誉。

(3)死者生前热爱生活，关心社会，积极参与社区公益活动。他热心帮助邻里解决困难，多次参与义务献血，并积极参与志愿者服务。在单位中，死者工作认真负责，团结同事，关心新员工成长，是单位的骨干力量。不幸的是，在20XX年XX月XX日，死者因突发疾病不幸离世，给其家庭带来了巨大的悲痛，也给亲朋好友留下了无尽的怀念。

三、死亡事件经过及时间

(1)死者李四于20XX年XX月XX日因突发心脏病在家中去世。据现场目击者描述，当天下午约14时30分，死者在家中突发剧烈胸痛，家属立即拨打了120急救电话。救护车到达现场后，医护人员对死者进行了紧急救治，但遗憾的是，经过约20分钟的抢救，死者仍宣告不治。

(2)经调查，死者李四生前有长期吸烟史，每日吸烟量约20支，且患有高血压和糖尿病。据医生分析，这些慢性疾病可能是导致其突发心脏病的诱因。此外，死者生前工作压力大，长期处于紧张的工作环境中，这也可能对其心脏健康产生了不良影响。

(3)死者去世后，其单位及家属对其生前工作表现给予了高度评价。据了解，死者生前所在部门曾连续两年获得公司优秀部门称号，而死者本人也多次获得优秀员工荣誉。然而，在此次事件中，死者因突发疾病去世，给单位及家人带来了巨大的悲痛。目前，死者单位正积极协助家属处理善后事宜，并计划为死者举行追悼会，以表达对逝者的哀思。

四、相关证明材料清单

(1)1.死者身份证复印件：一份，用于证明死者身份信息。

2.死者户口簿复印件：一份，用于证明死者户籍信息。

3.死者死亡证明书：一份，由医疗机构出具，证明死者死亡原因及时间。

(2)1.申请人身份证复印件：一份，用于证明申请人身份信息。

2.申请人户口簿复印件：一份，用于证明申请人户籍信息。

3.申请人婚姻证明材料：一份，如结婚证复印件，证明申请人与死者婚姻关系。

(3)1.紧急救治记录：一份，由医疗机构提供，记录死者突发疾病时的救治过程。

2.现场目击者证言：一份，由现场目击者签字确认，证明死者突发疾病时的具体情况。

3.相关医疗费用单据：一份，包括救护车费用、医院治疗费用等，用于证明救治过程中产生的费用。

五、申请人声明及请求

(1)申请人张三在此郑重声明，死者李四的去世给其家庭带来了巨大的悲痛，同时也对家庭的经济来源造成了严重影响。鉴于死者生前无遗嘱，根据我国《继承法》的相关规定，申请人作为死者配偶，有权依法继承死者遗产。为了维护自身合法权益，申请人特此向贵部门提出以下请求：请贵部门依法对死者李四的死亡进行认定，并尽快启动遗产继承程序。

(2)申请人张三了解到，根据我国《继承法》的规定，遗产继承顺序为配偶、子女、父母。鉴于死者李四生前无子女，且其父母均已年迈，申请人作为配偶，有优先继承权。因此，申请人请求贵部门在认定死者死亡后，尽快将遗产继承事宜交由申请人处理。申请人承诺将严格按照法律规定，公正、合理地处理死者遗产，确保死者父母的生活得到妥善照顾。

(3)申请人张三深知，死亡认定和遗产继承程序对于其家庭的重要性。为了确保程序的顺利进行，申请人愿意积极配合贵部门的调查工作，提供所有必要的证明材料。同时，申请人恳请贵部门在办理过程中，充分考虑死者生前事迹，以及其对家庭和社会的贡献。申请人相信，在贵部门的公正处理下，死者李四的遗产将得到合理分配，其家人也将得到应有的慰藉。申请人期待贵部门的积极