三级医院评审细则(内外科分开)最详细讲解.pptxVIP

临床科室

评审细那么解读;〔一〕4.1.1.3科主任是科室质量与平安管理第一责任人，负责组织落实质量与平安管理及持续改进相关任务。;〔二〕4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施.

;〔三〕4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。;〔四〕4.2.2.3有临床技术操作标准和临床诊疗指南。;〔五〕4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度〞，强化“根底理论、根本知识、根本技能〞培训与考核。;〔六〕4.2.4.2落实患者平安目标。;〔七〕4.2.5.2科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。;〔八〕4.2.6.1有全员质量与平安教育和培训;PDCA循环;;〔九〕4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。;〔十〕4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。〔★);〔十一〕4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。〔★〕;〔十二〕4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理〞工作纳入标准临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。;〔十三〕4.4.2.1遵照循证医学原那么，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。;〔十四〕4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。;〔十五〕4.4.4.1对执行“临床路径〞的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。;〔十六〕4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。;〔十七〕4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。;〔十八〕4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为。;〔十九〕4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。;〔二十〕4.5.2.3标准使用与管理抗菌药物。;〔二十一〕4.5.2.4标准使用与管理肠道外营养疗法。;〔二十二〕4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。;〔二十三〕4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。;〔二十四〕4.5.2.7开展单病种过程质量管理。;〔二十五〕4.5.2.8??疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳答案的住院诊疗方案/方案。;〔二十六〕4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。;〔二十七〕4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准。;〔二十八〕4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。;〔二十九〕4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。;〔三十〕4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。;〔三十一〕4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访;〔三十二〕4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。;〔三十三〕4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理。;〔三十四〕4．5．7．2医院对科室有明确的质量与平安指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。;〔三十五〕4．5．7．3根据?病历书写根本标准?，对住院病历质量实施监控与评价。;〔三十六〕4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。〔★〕;〔三十七〕4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。〔★〕;〔三十八〕4．15．2．5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。;〔三十九〕4．17．6．2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。;〔四十〕4．17．6．3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现过失，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。;〔四十一〕4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术标准制定输血管理文件。;〔四十二〕4．19．3．1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血;〔四十三〕4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。;〔四十四〕4．19．4．1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。;〔四十五〕4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。〔★〕;〔四十六〕4．19．5．4有控制输血严重危害〔SHOT〕的方案与实施情况记录。〔★〕;〔四十七〕4．20．7．1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。★;〔四