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医疗质量安全自查报告(18)

一、自查背景与目的

随着我国医疗行业的快速发展，医疗质量安全问题日益受到社会各界的广泛关注。为了贯彻落实国家卫生健康委员会关于医疗质量安全管理的相关要求，切实保障人民群众的身体健康和生命安全，我院决定开展本次医疗质量安全自查工作。自查工作旨在全面评估我院医疗质量管理现状，查找安全隐患和不足，促进医疗服务水平的持续提升，同时通过自查过程提高全体医护人员的安全意识和责任感。

本次自查活动是在国家卫生健康委员会和地方卫生行政部门的指导下，结合我院实际情况，针对医疗质量安全管理的各个方面进行的。自查的背景主要包括以下几点：一是响应国家政策，确保医疗质量安全管理要求在我院得到有效实施；二是针对近年来医疗安全事件频发的态势，强化风险防控意识，降低医疗风险；三是提升医疗服务质量，提高患者满意度，树立良好的医院形象。

自查的目的是通过对医疗质量安全管理进行全面、深入的检查和评估，达到以下目标：首先，全面了解我院在医疗质量安全方面的工作情况，识别潜在风险点，为下一步改进工作提供依据；其次，通过自查，查找医疗质量安全管理制度、流程、措施等方面的不足，推动医疗质量管理体系的完善；最后，提高我院医疗质量安全管理水平，确保医疗安全，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

二、自查范围与内容

(1)自查范围涵盖了我院医疗质量管理的各个方面，包括临床医疗服务、医疗设备管理、药品管理、医疗废物处理、医院感染控制等。具体而言，临床医疗服务自查包括对门诊、急诊、住院部等科室的诊疗流程、医疗文书书写规范、临床路径执行情况、病历质量等进行全面检查。例如，通过随机抽查近一年的病历，发现其中10%存在病历记录不完整、不规范等问题。

(2)在医疗设备管理方面，自查重点关注设备维护保养、校准检测、使用记录等方面。据统计，我院现有医疗设备共计200余台，其中80%以上设备在自查中未发现重大故障，但仍有5%的设备存在小问题，如设备报警功能失效等。此外，对设备使用记录的审查发现，约15%的设备使用记录存在不规范现象。

(3)药品管理方面，自查涉及药品采购、储存、配送、使用等环节。通过自查发现，药品采购过程中，有5%的药品存在采购渠道不明、价格不合理等问题。在药品储存环节，有10%的药品存在储存条件不符合规定、有效期过期等情况。在使用环节，有8%的药品使用记录存在不规范现象，如未严格执行医嘱、未记录用药反应等。针对上述问题，已对相关责任人进行通报批评，并要求限期整改。

三、自查发现的问题及原因分析

(1)在医疗文书书写方面，自查发现近20%的病历存在记录不完整、不规范的问题。例如，在某次随机抽查中，发现一位医生的病历中缺失了患者过敏史记录，这可能导致在后续治疗中未能充分考虑到患者的特殊体质，增加了医疗风险。

(2)医疗设备管理方面，有10%的设备出现维护保养不到位的情况。具体案例包括，一台心电监护仪因长期未进行校准，导致其监测数据出现偏差，影响了临床诊断的准确性。此外，约15%的设备使用记录显示，部分医护人员在使用设备时未能按照操作规程进行，增加了设备损坏的风险。

(3)药品管理自查中，发现约5%的药品采购存在渠道不明、价格不合理等问题。一例案例是，某药品采购价格超出市场平均价的30%，经调查发现，是由于采购环节存在利益输送现象。在药品储存方面，有8%的药品因储存条件不达标，如温度过高或过低，导致药品失效，影响了患者的治疗效果。

四、整改措施及实施计划

(1)针对医疗文书书写不规范的问题，我们将制定详细的病历书写规范培训计划，并对所有医护人员进行专项培训。同时，将引入病历质量监控系统，对病历进行实时监控，确保病历记录的完整性和规范性。

(2)对于医疗设备管理方面的问题，我们将加强设备维护保养制度，确保所有设备定期进行校准和检查。对于使用记录不规范的情况，将开展设备操作规范培训，提高医护人员对设备使用的正确性和安全性。

(3)在药品管理方面，我们将重新审查药品采购流程，确保采购渠道的合法性和价格合理性。对于药品储存问题，将立即对储存环境进行整改，确保药品储存条件符合规定。同时，加强对药品使用记录的监管，确保医嘱执行和用药记录的准确性。

五、自查总结与展望

(1)本次医疗质量安全自查活动共发现各类问题120余项，涉及临床、设备、药品等多个方面。通过对这些问题的整改，我们预计将有效降低医疗风险，提高患者满意度。例如，通过病历质量监控系统的引入，已确保病历完整性和规范性达到95%以上，有效减少了因病历问题导致的医疗纠纷。

(2)在自查过程中，我们也发现了一些亮点和成功的案例。例如，在医疗设备管理方面，通过严格执行设备维护保养制度，设备故障率下降了30%，设备使用寿命延长了20%。这些成功的案例为我们提供了宝贵的经验，未来将继续推广和