医疗保险职工生育保险知识.pptVIP

医疗保险、职工生育保险知识2014年3月20日禅城区社保局医疗保险科一、医疗保险包括：城镇职工基本医疗保险城乡居民住院基本医疗保险居民门诊基本医疗保险保险费在职职工（含灵活就业人员）：2.8%。01退休人员：3%。02以缴费基数的一定比例按月划入：职工医保个人账户享受条件生活服务设施。床位45元/天医疗服务设施标准03检查、化验、治疗、医用材料诊疗项目02《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。分甲类、乙类药品。药品目录01纳入医保核报范围基本医疗保险待遇大病保险待遇不纳入范围费用→自费住院总费用纳入范围费用×报销比例→医保基金支付（纳入范围费用—起付标准）×（1—报销比例）→自付→大病保险基本医疗保险与大病保险关系药品范围：《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围》西药：543种中成药：325种民族药：10种儿童用药：西药25种、中成药35种共938种二、居民门诊医保诊疗项目：血常规、尿常规、粪便常规、X光透视（胸、腹）、空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、阴道分泌物检查、尿HCG定性（尿妊娠试验）、心电图检查、阴道灌洗上药、直接眼底镜检查、门诊肌注费（除一次性耗材）、静脉注射费（除一次性耗材）、门诊输液注射费（除一次性耗材）、皮下或皮内注射、超声雾化吸入、肛门镜检、肛门指检等。门诊使用报销范围内的医疗费用，按定点医疗机构的级别报销：01一级：75%02二级：60%03报销比例门诊定点医疗机构禅城区：4家社区服务中心、16家医院一级医疗机构：禅城区人民医院、张槎医院、同济医院、环市医院、向阳医院、澜石医院、永安医院、苏李秀英医院、市皮肤病防治所、南庄镇（街道）社区服务中心（站）、祖庙街道社区服务中心（站）、石湾镇街道社区服务中心（站）、张槎街道社区服务中心（站）二级医疗机构：市二医院、市妇幼保健院、禅城区中心医院、市三医院、市四医院、市五医院、市口腔医院。生育医疗费用生育津贴生育保险待遇：三、职工生育保险保险费生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%，职工个人不缴纳生育保险费。在领失业金待遇人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工不参保。医疗范围：《省药品目录》、《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》等。不设起付线和报销比例。市内定点医院即时结算。享受条件：参保缴费达账次月1日起怀孕、分娩的医疗费用：产检、分娩、妊娠合并症和并发症计划生育的医疗费用：宫内节育器放置或取出、输卵管或输精管结扎或复通手术、人流、引产等其他法律法规规定生育医疗费用生育医疗费用和生育津贴2种待遇：单位职工：生育医疗费用和生育津贴失业人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工：不参保（但参职工医保）；职工医保生育医疗费3000元/5000元（佛府〔2007〕64号），职工医保基金支付；不享受生育津贴参保职工未就业配偶：无参保；按居民医保生育补贴标准1000元/1500元（佛府办〔2009〕151号），生育基金支付；不享受生育津贴3类人群：生育医疗费用分3个时期不同标准支付：追溯期：2011年7月-2012年12月生育医疗3000/5000元过渡期：2013年1月-3月分娩3000/5000元；孕16周以上流产/终止妊娠，报生育医疗（零星报销）；合并症、并发症，按医保报销执行期：2013年4月起3个时期（单位职工）：生育津贴享受条件：参保达账、累计满12个月假期天数：分娩：产假98天，难产加15天(2012年4月28日前分娩的，生育产假为90天，难产增加30天)；多胞胎的，每多1胎加15天流产（引产）：＜4个月的流产15天；≥4个月的42天计划生育手术：宫内节育器放置3天、取出1天；皮下埋植剂放置术3天、取出术3天；输卵管结扎21天；输精管结扎7天。同时两种手术的，合并计算。基数：用人单位上年度职工月平均工资。追溯期的基数：2472元假期内“工作日”天数：假期天数除以7，商数乘以5再加余数（余数大于5时取5）。生育津贴＝基数÷21.75×假期内“工作日”天数，其中：01某女职工在2013年7月剖宫产一婴儿，其单位上年度职工月平均工资为3000元。则生育津贴待遇计算如下：产假天数：98（正常产假）+15（难产假）＝113（天）生育假期周数：113÷7＝16余1生育津贴金额：3000÷21.75×（16×5+1）＝11172.41（元）例子：02生育津贴计算方法：生育保险待