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护理查房
案例解析—脑出血
主讲:angles设计
四川省人民医院
含真实内容·借鉴价值高·简约大方
一、病史简介
一、病史简介
一、病史简介
五月拾贰日
WBC拾肆.七三×一玖/L↑,NEU%八八%,中性粒细胞绝对值拾叁×一玖/L↑
五月拾玖日
ALT二八零IU/L
总胆红素五一umol/L
直接胆红素拾柒.三umol/L
间接胆红素三三.七umol/L
尿酸五三五umol/L
二氧化碳三一mmol/L
血钾三.零mmol/L
血糖六.三mmol/L
WBC拾壹.叁×一玖/L↑,中性粒细胞绝对值七.八七×一玖/L↑
五月拾贰日
左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约三五ml；
肺纹理增多,双侧少量胸腔积液
一、病史简介
治疗用药
主要作用
药物名称
降颅压
甘露醇、甘油果糖
减轻脑水肿
特苏尼、麦通纳
抗感染
头孢唑肟
保护胃粘膜
泮托拉唑
静脉营养
氨基酸、玺肽
补充电解质
维生素C、氯化钾
降血压
施慧达
保护肝脏
阿拓莫兰、护肝片
二、护理评估
二、护理评估
液体入量和尿量对比柱形图
二、护理评估
评估项目
生活自理能力
跌倒坠床风险
Braden
管道滑脱风险
入院
拾分
七五分
拾肆分
六分
目前
二零分
六零分
拾肆分
四分
患者现入院第拾天,于五.拾捌日迁至普通病房
神志清楚,存在运动性失语
双瞳孔等大等圆,直径三毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软
右上肢肌力零级,右下肢肌力II级,病理征阳性,左侧肌力基本正常
无明显发热、咳嗽咳痰等不适
小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能
三、护理问题及措施
急性期绝对卧床休息,避免不必要搬动
避免情绪波动
安排在安静、光线柔和单人病房,减少探视
抬高床头拾伍~三零°,促进脑部血液回流,减轻脑水肿
密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化
监测血压,保持血压平稳
患者目前无明显头痛症状
护理评价
三、护理问题及措施
口腔护理BID；
床上擦浴QD,湿扫床BID；
修剪指趾甲BIW；
病情平稳时,床上洗头QW；
了解病人所需,随时予以满足
患者目前无明显头痛症状
护理评价
护理目标:
患者住院期间生活护理能够满足
三、护理问题及措施
建立翻身卡,Q二H翻身并记录；
加用气垫床,保持床单位平整；
禁用热水袋；
大小便后及时清洗,保持清洁干燥；
必要时应用保护剂、保护膜；
增加营养摄入
患者住院期间
皮肤完整
护理评价
护理目标:
患者皮肤完整无破损
三、护理问题及措施
鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；
喂饭时适当摇高床头,避免呛咳；
静脉高营养；
遵医嘱对症对因治疗
患者生化示
白蛋白值正常
护理评价
护理目标:
患者各种营养生化指标改善
三、护理问题及措施
保持良好肢体位置,做好早期康复护理；
评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进；
评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性
患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力较入院时增强
护理评价
护理目标:
正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强
三、护理问题及措施
向病人解释不能说话原因；
利用卡片、手势、纸笔,提供简单适当交流方式；
鼓励病人与他人简短交谈；
病情允许,可按语言训练计划进行训练
能与患者进行
基本沟通
护理评价
护理目标:
能用简单文字或其他有效方式表达自己需求
三、护理问题及措施
使用双侧床档；
动态评估患者坠床风险评分；
患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带
住院期间未
发生坠床
护理评价
护理目标:
患者住院期间无坠床发生
三、护理问题及措施
三、护理问题及措施
三、护理问题及措施
四、脑出血相关知识
四、脑出血相关知识
壳核出血量三零ml或丘脑数毫升出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
双眼球不能向病灶对侧同向凝视
失语
系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
壳核出血达三零-拾陆零ml或丘脑较大量出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
高热、昏迷、瞳孔改变
呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）
丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
四、脑出血相关知识
头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像
四、脑出血相关知识
随颅内压下降血压亦降低
血压高于二二零/拾贰零mmHg时行降压处理
常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）
二零％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白
对高血压性脑出血无效,凝血障碍性疾病所致必须应用
六－氨基己酸、安络血等
THANKS
案例解析—脑出血
主讲:angles设计
四川省人民医院
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