主要诊断的选择原则.ppt

不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折次要诊断：2.腓骨骨折第一掌骨骨折尺骨桡骨骨干骨折01添加标题内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。02添加标题例如：胸部穿刺伤伴有血气胸03添加标题选择：创伤性血气胸主要诊断的选择原则主要诊断：颅内损伤颅骨面骨骨折颅底骨折伴有大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤颅底骨折五、损伤的主要诊断的选择若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断的选择原则颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤主要诊断为：创伤性硬膜下出血头部挤压伤主要诊断的选择原则骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折其他诊断：前臂开放性损伤对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确例2.血红蛋白尿（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。主要诊断的选择原则例1.发热如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。主要诊断：肺炎其他诊断：高热惊厥因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。主要诊断的选择原则对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例1、急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例2、重症肌无力（未治）褥疮感染（已治）选择：褥疮感染主要诊断的选择原则就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例1、扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断的选择原则添加标题添加标题因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断添加标题经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）添加标题添加标题例：急性胆囊炎待排外诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断的选择原则妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。例如：人工流产术后延迟性出血选择：流产后出血清远市清新区人民医院(北江医院)奉献爱心健康全人11一、主要诊断的选择原则二、主要手术/操作的选择添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题对身体健康危害最大，如何选择出院诊断的主要诊断花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病，外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。应选择：急性前壁心肌梗塞例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。对身体健康危害最大，花费医疗资源最多。此次住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工关节置换术应选择：股骨头坏死三.住院时间最长的疾病例：全身重度烧伤肺炎共住院42天，其中肺炎治疗8天应选择全身重度烧伤一、主要诊断的选择原则对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病