药店医保管理办法.docx

药店医保管理办法

一、总则

1.为加强药店医保定点服务管理，保障医保基金安全合理使用，提高医保服务质量，根据国家及地方相关医保政策法规，结合本药店实际情况，特制定本办法。

2.本办法适用于本药店所有涉及医保业务的环节与人员，包括但不限于药品销售、医保结算、信息管理、人员培训等。

二、医保药品管理

1.医保药品目录维护

安排专人负责医保药品目录的更新与维护工作，确保药店销售系统中的医保药品信息与国家医保目录保持一致，及时添加新纳入目录药品，下架调出目录药品。

建立医保药品目录变更台账，记录每次目录调整的时间、药品名称、剂型、规格、变更原因等信息，以备查询与审计。

2.医保药品采购

优先从医保定点药品供应商处采购医保目录内药品，确保药品质量与供应稳定性。

在采购医保药品时，严格审核药品供应商资质、药品质量检验报告、发票等相关凭证，保证药品来源合法合规可追溯。

按照医保部门规定的药品采购流程与要求，如实填报采购信息，包括采购品种、数量、价格、生产厂家等，确保采购数据准确无误并及时上传至医保信息系统。

3.医保药品库存管理

建立医保药品库存管理制度，对医保药品与非医保药品分别存放、标识清晰，并实行定期盘点制度，确保库存数量与账目相符。

合理控制医保药品库存水平，避免积压或缺货现象发生。对于近效期医保药品，应提前采取促销、退换货等措施进行处理，防止过期浪费。

如遇医保药品库存不足或断货情况，应及时在销售系统中设置相应标识，并向顾客做好解释说明工作，引导顾客选择替代药品或登记缺货信息以便到货后及时通知。

三、医保结算管理

1.医保结算流程规范

店员在为参保顾客提供药品销售服务时，应首先确认顾客身份信息与医保参保资格，认真核对医保卡或医保电子凭证信息，确保人证相符、卡证有效。

按照医保规定的报销范围与支付标准，准确录入销售药品的信息，包括药品名称、剂型、规格、数量、单价等，计算医保报销金额与个人自付金额，并打印医保结算票据。

提醒顾客在医保结算票据上签字确认，并妥善保存票据以备后续查询与核对。对于使用个人账户支付的部分，应及时从顾客医保卡账户中扣除相应金额；对于统筹基金支付的部分，按照医保结算系统要求进行实时上传与结算。

2.医保结算数据管理

建立医保结算数据备份与恢复机制，每日对医保结算数据进行备份，并定期进行数据恢复测试，确保数据安全可靠可恢复。

加强医保结算数据审核工作，安排专人对每日医保结算数据进行核对，包括销售明细、报销金额、自付金额等，如发现数据异常或错误，应及时查明原因并进行纠正处理，同时将异常情况记录上报医保管理部门。

按照医保部门要求的格式与时间节点，定期生成并报送医保结算报表，报表内容应真实、准确、完整，如实反映药店医保业务开展情况与结算数据统计分析结果。

四、医保信息系统管理

1.医保信息系统安全维护

配备专业的信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常运行维护与安全管理工作，确保系统稳定运行、数据安全传输与存储。

安装正版杀毒软件、防火墙等安全防护设备，并定期进行更新升级与病毒查杀，防范网络攻击与信息泄露风险。

制定医保信息系统应急处理预案，针对可能出现的系统故障、网络中断、数据丢失等突发事件，明确应急处理流程与责任分工，定期组织应急演练，提高应对突发事件的能力。

2.医保信息系统操作权限管理

根据药店工作人员岗位职责与业务需求，合理设置医保信息系统操作权限，明确每个岗位人员可操作的功能模块与数据范围，严禁越权操作行为发生。

建立医保信息系统操作权限变更审批制度，对员工岗位变动、权限调整等情况，需经药店管理层审批同意后，由信息系统管理人员及时在系统中进行相应权限变更设置，并记录备案。

加强对员工医保信息系统操作培训与教育，提高员工操作技能与安全意识，要求员工严格遵守系统操作规范与保密制度，妥善保管个人账号密码，防止账号被盗用或密码泄露引发安全事故。

五、医保服务管理

1.医保政策宣传与培训

在药店显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保报销范围、报销比例、报销流程、特殊病种待遇等政策宣传资料，并定期更新内容，方便参保顾客了解医保政策信息。

定期组织药店员工开展医保政策培训活动，邀请医保部门专家或专业讲师进行授课，培训内容包括医保法律法规、政策解读、业务操作规范、违规案例分析等，提高员工医保业务水平与政策知晓率，确保员工能够准确向顾客宣传解释医保政策并提供规范的医保服务。

鼓励员工积极参加医保部门组织的各类培训与考核活动，对在培训考核中表现优秀的员工给予适当奖励，激发员工学习医保政策知识的积极性与主动性。

2.医保服务质量监督与考核

建立医保服务质量监督机制，设立投诉举报电话与意见箱，接受参保顾客对药店医保服务的监督投诉。对顾客反映的问题及时进行调查处理，并在规定时间内给予回复反馈，确保顾客满意度。

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