2025年医疗核心制度自查报告及整改措施(六).docxVIP

PAGE

1-

2025年医疗核心制度自查报告及整改措施(六)

一、自查内容及发现的问题

(1)在本次医疗核心制度自查过程中，我们重点关注了医疗质量管理、医疗服务流程、医疗安全与风险控制、医疗信息化建设等方面。通过对医院各部门的实地检查和查阅相关资料，我们发现了一些关键问题。首先，在医疗质量管理方面，部分科室的病历书写不规范，存在记录不完整、内容不准确的情况，共计发现50余份问题病历。此外，部分医务人员对医疗核心制度的学习和掌握程度不足，导致在实际工作中出现执行不到位的情况。

(2)在医疗服务流程方面，我们发现预约挂号系统存在一定程度的拥堵，患者预约等待时间较长，平均等待时间超过30分钟。同时，在就诊过程中，部分科室存在医护人员服务态度不佳、沟通不畅的问题，导致患者满意度下降。此外，药房药品供应不足，部分常用药品断货，影响患者用药需求。

(3)在医疗安全与风险控制方面，我们检查了医院近一年的医疗事故和不良事件报告，发现共发生5起医疗事故，其中2起为严重不良事件。事故原因主要包括医务人员操作不当、设备故障、药品质量问题等。同时，医院内部风险评估体系尚不完善，风险预警机制未能有效发挥，导致部分风险未能及时发现和处置。

二、问题分析及原因

(1)医疗质量管理方面的问题主要源于医务人员对核心制度的理解和执行不力。据统计，80%的问题病历源于医务人员对病历书写规范的忽视。具体案例中，某内科医生因未及时更新患者病情变化，导致病历记录与实际不符，最终引发医疗纠纷。

(2)在医疗服务流程中，预约挂号系统的拥堵与医院就诊高峰时段的人流量密切相关。数据显示，高峰时段预约挂号系统日访问量超过1000人次，而系统设计容量仅为800人次。此外，服务态度不佳的问题部分源于医务人员工作压力较大，缺乏有效的压力管理和情绪调节培训。

(3)医疗安全与风险控制方面的问题主要与医院内部管理不善有关。风险评估体系不完善导致风险预警机制未能有效执行，如某次设备故障导致手术延误，但医院未能及时采取措施避免类似事件再次发生。此外，药品质量问题与供应商管理不善有关，医院对药品的进货、储存和分发环节监管不严，导致患者用药安全受到威胁。

三、整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，医院组织了专项培训，要求所有医务人员重新学习病历书写规范，并对50余份问题病历进行了整改。同时，制定了病历质量监控方案，每月对病历质量进行检查，发现问题及时反馈并整改。

(2)为缓解预约挂号系统的拥堵，医院已升级系统，扩大预约容量，并优化了预约流程。此外，通过增加预约窗口和调整高峰时段工作人员配置，预约等待时间已降至平均20分钟。针对服务态度问题，医院开展了服务意识培训，提升医务人员的服务水平。

(3)在医疗安全与风险控制方面，医院建立了完善的风险评估体系，定期对潜在风险进行评估和预警。同时，加强了药品供应链管理，对供应商进行严格筛选，确保药品质量。针对设备故障问题，医院制定了应急预案，并加强了设备维护保养，有效降低了医疗事故的发生率。例如，某次手术因设备故障延误，医院立即启动应急预案，确保手术顺利进行，避免了患者伤害。

四、下一步工作计划及建议

(1)下一步，医院将继续加强医疗核心制度的学习和培训，通过开展专题讲座、案例分析等形式，提高医务人员对核心制度的理解和执行能力。计划每年至少组织两次全院性的核心制度培训，确保每位医务人员都能掌握核心制度要点。

(2)为了提升医疗服务质量，医院将引入患者满意度调查机制，定期收集患者反馈，针对患者提出的问题和建议进行整改。同时，计划增加医疗服务流程优化项目，如增设自助服务设施，简化就诊流程，提高患者就诊效率。

(3)在医疗安全方面，医院将进一步完善风险管理体系，定期进行风险评估和应急演练，确保风险得到及时发现和有效控制。此外，医院还将加强与外部机构的合作，如邀请专家进行安全检查和指导，提升医院整体的安全管理水平。例如，通过与当地卫生部门合作，医院已成功开展了两次安全检查，发现了多项安全隐患并进行了整改。