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2025医疗保险工作自查报告

一、工作概述

(1)2025年，我国医疗保险工作在全面深化改革和全面推进健康中国建设的背景下，取得了显著成效。全年医疗保险基金规模达到XX亿元，同比增长XX%，覆盖人数达到XX亿人，参保率稳定在XX%以上。其中，城乡居民基本医疗保险覆盖率达到XX%，企业职工基本医疗保险参保人数达到XX亿人。在疫情防控期间，医疗保险及时调整政策，保障了参保人员医疗需求，累计支付疫情防控相关费用XX亿元。

(2)2025年，医疗保险工作紧紧围绕保障和改善民生，持续优化医疗保障制度。一是深化药品和医疗服务价格改革，降低参保人员用药负担，全年累计降低药品和医疗服务价格XX亿元。二是推进医保支付方式改革，推广按病种付费、按人头付费等付费方式，提高医保基金使用效率。三是加强医保与医疗救助的衔接，实现医疗救助与医疗保险的无缝对接，确保困难群众基本医疗需求得到有效保障。

(3)2025年，医疗保险信息化建设取得新进展，全国范围内实现了医保电子凭证全覆盖，参保人员可通过手机APP办理医保业务，极大提升了医保服务的便捷性。同时，积极开展医保基金监管专项行动，严厉打击欺诈骗保行为，全年共查处违法违规案件XX起，追回医保基金XX亿元。此外，我们还加强了对医保政策宣传和解读，提高了公众对医疗保险政策的知晓率和满意度。

二、政策落实情况

(1)2025年，我们严格按照国家关于医疗保险的各项政策规定，确保了政策落实的全面性和准确性。特别是在城乡居民基本医疗保险参保缴费、待遇支付、异地就医结算等方面，我们严格遵循政策要求，确保了政策的顺利实施。例如，在参保缴费方面，我们实现了线上缴费渠道的全面覆盖，让参保人足不出户即可完成缴费，简化了参保流程。

(2)在政策落实过程中，我们重点加强了政策宣传和解读工作，通过多种渠道和形式，提高了公众对医疗保险政策的知晓率和理解度。同时，我们还开展了针对性的培训，确保了各级医保工作人员能够准确掌握政策要点，为参保人提供优质的服务。此外，我们还针对特殊群体，如老年人、残疾人等，提供了更加细致的政策咨询和帮助，确保他们能够享受到应有的医疗保障。

(3)在政策执行过程中，我们不断完善监督机制，强化对政策落实情况的监督检查。通过开展定期和不定期的自查自纠，及时发现和纠正政策执行中的问题，确保政策执行的规范性和有效性。同时，我们还加强与社会各界的沟通协作，广泛听取意见建议，及时调整和优化政策，确保政策更加贴近实际、贴近群众需求。在政策落实的过程中，我们取得了显著成效，得到了广大参保人的认可和支持。

三、服务质量提升

(1)2025年，我们在提升医疗保险服务质量方面取得了显著成效。首先，我们加强了医保服务窗口建设，优化了服务流程，提高了办事效率。通过简化办事手续，实现了医保业务的“一窗受理、一次办结”，减少了参保人的等待时间。同时，我们推行了“互联网+医保”服务模式，通过医保APP、微信公众号等平台，为参保人提供在线咨询、查询、缴费等服务，极大地方便了群众。

(2)在提升服务质量的过程中，我们注重加强医保工作人员的业务培训，提高服务意识和专业能力。通过开展各类培训活动，使工作人员熟悉医保政策、掌握服务技能，能够为参保人提供更加专业、高效的服务。此外，我们还建立了服务质量评价体系，定期收集参保人的意见和建议，及时改进服务质量。例如，我们针对异地就医结算中的问题，优化了结算流程，提高了结算效率，得到了参保人的广泛好评。

(3)为了更好地满足参保人的多元化需求，我们不断拓展服务内容，推出了多项创新服务。如推出了医保智能客服，为参保人提供24小时在线咨询服务；开展了医保健康讲座，普及医保政策及健康知识；还联合医疗机构开展义诊活动，为参保人提供便捷的医疗服务。这些举措不仅提升了参保人的满意度，也为推动医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

四、风险防控与监管

(1)2025年，医疗保险风险防控与监管工作得到了进一步加强，我们采取了多项措施确保基金安全和参保人的权益。首先，我们完善了医保基金监管制度，对医保基金的筹集、使用、支付等环节进行全面监控，确保资金使用的透明度和合规性。通过大数据分析技术，我们及时发现异常资金流向，防止了基金流失。

(2)在监管手段上，我们实施了“双随机、一公开”的检查制度，即随机抽取检查对象和执法人员，检查结果公开，增强了监管的公正性和权威性。同时，我们加强了与公安、审计、税务等部门的协作，共同打击医疗保险领域的违法违规行为。例如，针对医疗机构违规收费、虚假报销等行为，我们进行了专项治理，有效遏制了违规行为的发生。

(3)我们还加强了医保信用体系建设，对医保定点医疗机构和药品供应商进行信用评价，将评价结果与医保基金支付挂钩。对于信用良好的机构和供应商，给予一定的资金支持；对于信用不