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医院科室自查报告6

一、自查背景与目的

(1)近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院科室作为医疗服务的主要提供者，其运行效率和服务质量直接关系到患者的就医体验和医院的整体形象。为了进一步提升医院科室的管理水平和服务质量，确保医疗安全，我院于今年开展了全面的科室自查工作。此次自查工作是在国家卫生健康委员会发布的《医疗机构自查自纠工作指南》指导下进行的，旨在全面排查科室在医疗、护理、行政、后勤等方面存在的问题，为后续的整改工作提供依据。

(2)自查过程中，我院高度重视，成立了自查工作领导小组，由院领导亲自担任组长，下设办公室负责具体实施。自查范围覆盖了医院所有科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。自查内容主要包括科室规章制度执行情况、医疗质量控制、医疗安全风险防范、患者满意度调查、医疗设备维护保养、药品管理、环境卫生、消防安全等方面。据统计，自查过程中共发现各类问题100余项，其中涉及医疗安全的问题占比最高，达到30%。

(3)案例一：在内科自查中发现，部分医护人员对临床路径管理执行不力，导致患者治疗周期延长，费用增加。案例二：在妇产科自查中，发现部分护理人员对新生儿护理操作不规范，存在安全隐患。案例三：在后勤保障部门自查中，发现部分医疗设备维护保养不到位，存在故障隐患。这些案例反映出我院在科室管理方面存在一定的问题，需要通过自查自纠，进一步强化科室管理，提升医疗服务水平。

二、自查内容与发现

(1)在本次自查中，我们重点检查了科室的规章制度执行情况。通过对100份科室规章制度的审查，我们发现其中有20%的规定存在执行不到位的现象。例如，手术室的无菌操作规范执行率仅为85%，这直接影响了手术的安全性。在护理部，我们发现近一个月内，有15起护理操作不符合规范，其中5起涉及到患者护理安全。

(2)对于医疗质量控制的检查，我们选取了50份病历进行了随机抽查，结果显示，有10份病历存在诊断不准确、治疗方案不合理等问题。此外，我们还对科室的药品管理进行了严格审查，发现近一个月内有3起药品过期现象，1起药品使用不当事件。这些问题的存在，暴露出我们在医疗质量管理上的薄弱环节。

(3)在患者满意度调查方面，我们收集了100位出院患者的反馈意见，结果显示，患者对科室的整体满意度为75%，其中对医护人员服务态度的满意度为80%，对治疗效果的满意度为70%。在急诊科，我们发现患者对等待时间的满意度仅为60%，这表明我们在急诊服务流程优化方面还有很大的提升空间。同时，我们还对科室的消防安全进行了检查，发现消防设施设备完好率仅为90%，存在一定的安全隐患。

三、自查结论与改进措施

(1)根据自查结果，我院科室在医疗质量、安全管理、患者满意度等方面存在诸多不足。针对这些问题，我们制定了以下改进措施：首先，将加强科室规章制度的学习与执行，对违反规定的行为进行严肃处理，确保规章制度的落实到位。例如，对于手术室无菌操作不规范的问题，我们将定期进行培训和考核，提高医护人员的无菌意识。

(2)在医疗质量控制方面，我们将实施严格的病历审核制度，对诊断准确性、治疗方案合理性进行重点监控。同时，我们将加强药品管理，设立专门的药品监管部门，确保药品的质量和安全。对于发现的问题，我们将及时整改，并对相关责任人进行追责。例如，在本次自查中发现的一起药品使用不当事件，我们将对涉事医护人员进行教育培训，并调整其工作岗位。

(3)为了提高患者满意度，我们将优化急诊服务流程，缩短患者等待时间。通过增设急诊绿色通道、优化分诊流程、提高医护人员服务意识等措施，确保患者能够得到及时、高效的医疗服务。此外，我们将定期开展患者满意度调查，根据调查结果及时调整和改进工作。对于消防安全方面，我们将对所有消防设施设备进行全面检查和维护，确保消防设施设备的完好率达标。对于自查中发现的问题，我们将制定整改计划，明确整改责任人、整改措施和整改时限，确保整改工作落到实处。