腱鞘囊肿手术同意书.doc

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腱鞘囊肿手术同意书(总1页)

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科室外科手术同意书住院号9

患者姓名：杨胜琴性别：女年龄：45岁床号：440床

目前诊断（拟诊)：左足背侧腱鞘囊肿

拟定手术：左足背侧腱鞘囊肿切除术

术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：

麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；

术中术后出血；

术中损伤血管、神经等副损伤；

术中术后疼痛；

术后感染，有可能再次手术；

术后复发。

7、术后根据病检结果决定是否手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。

8、术后患肢水肿

9：其他：

病人患左足背侧腱鞘囊肿疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。

医师签名：_____________

日期______年___月___日

本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因左足背侧腱鞘囊肿疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

病人（或代理人）签名_______________

与病人的关系：_____________________

日期：_________年_____月_____日