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高血压个案护理报告

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张先生，男性，65岁，居住在市区，已婚，退休前从事教育工作。患者于2023年3月因头晕、头痛症状到我院就诊，经检查诊断为高血压病。患者既往有糖尿病史，已服用降糖药物多年。患者身高175cm，体重85kg，BMI指数为28.9，属于超重。患者吸烟史20年，每日约20支，饮酒史10年，每周约2次，每次约半斤白酒。患者子女均已成年，家庭经济状况良好。

(2)患者入院时血压最高值为180/110mmHg，心率78次/分，脉搏88次/分。患者自述平时有头晕、头痛、乏力等症状，尤其在劳累后明显。患者饮食以高盐、高脂食物为主，蔬菜摄入量较少，运动量不足，每周运动时间少于2小时。患者对高血压病的了解有限，对疾病的治疗和自我管理意识较差。

(3)患者在住院期间，经过详细询问病史和全面体格检查，结合实验室检查结果，诊断为高血压病3级（极高危）。实验室检查结果显示，患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，血尿酸470μmol/L，血胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.1mmol/L。心电图检查显示，患者有轻度心肌缺血表现。患者对治疗药物有过敏史，对某些降压药物有耐药性。

二、护理评估

(1)患者生命体征评估：患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/95mmHg。患者心率稳定，呼吸均匀，体温正常。患者意识清晰，精神状态良好，但自诉时有头晕症状。

(2)心理社会评估：患者对疾病认知不足，缺乏对高血压病危险因素的认识，情绪波动较大，容易焦虑和紧张。患者家庭支持系统良好，但缺乏有效的疾病管理技巧，需进行健康教育和心理支持。患者生活作息不规律，饮食习惯不佳，缺乏运动。

(3)生理功能评估：患者存在明显的高血压并发症风险，如左心室肥厚、心功能不全等。患者睡眠质量较差，夜间易醒，睡眠时间不足。患者存在血脂异常、血糖升高等代谢紊乱情况，需加强监测和干预。患者日常生活能力受限，如洗澡、穿衣等需要他人帮助。

三、护理措施

(1)药物治疗：患者入院后，根据血压水平和病史，医生制定了个体化的降压治疗方案。患者每日服用硝苯地平缓释片30mg，每日2次，以及氢氯噻嗪片12.5mg，每日1次。患者用药后，血压逐渐降至150/90mmHg，患者头晕症状明显减轻。在用药过程中，护士密切监测患者的血压变化，并根据医嘱调整药物剂量。

(2)生活习惯干预：针对患者的不良生活习惯，护理团队制定了详细的干预措施。首先，指导患者戒烟限酒，患者表示已戒烟，并逐渐减少饮酒量。其次，制定合理的饮食计划，建议患者每日摄入食盐量不超过6克，增加蔬菜和水果摄入，减少高脂肪和高胆固醇食物。此外，鼓励患者进行规律的有氧运动，如散步、慢跑等，每周至少150分钟。患者遵循建议后，BMI指数从28.9降至26.5，血压进一步降至140/85mmHg。

(3)心理护理：患者因高血压病产生焦虑、紧张等情绪，护理团队采取了心理护理措施。首先，与患者进行深入沟通，了解其心理需求，帮助患者树立战胜疾病的信心。其次，开展健康教育，让患者了解高血压病的病因、治疗和预防知识。最后，组织患者参加集体活动，如健康讲座、兴趣小组等，以减轻患者的心理压力。经过一段时间的心理护理，患者情绪稳定，积极配合治疗。

四、护理效果评价

(1)血压控制效果：经过两周的护理干预，患者的血压从入院时的170/95mmHg降至140/85mmHg，符合治疗目标。患者自述头晕、头痛等症状明显减轻，生活质量得到显著改善。具体数据如下：入院时血压监测记录显示，患者24小时内血压波动范围为180/110mmHg至160/90mmHg，经过护理干预后，24小时内血压波动范围缩小至140/85mmHg至145/85mmHg。患者对血压控制效果的满意度评分为4.5分（满分5分），表示对治疗效果非常满意。

(2)心理状态改善：通过心理护理和健康教育，患者的焦虑和抑郁情绪得到有效缓解。患者入院时的焦虑自评量表（SAS）评分为50分，抑郁自评量表（SDS）评分为45分，经过护理干预后，SAS评分降至30分，SDS评分降至35分。患者表示，在护理团队的关心和支持下，自己学会了如何应对疾病带来的心理压力，对未来的生活充满信心。

(3)生活习惯改善：在护理团队的指导下，患者成功改变了不良的生活习惯。患者戒烟成功，饮酒量减少至每周不超过1次，每次不超过半两。饮食方面，患者每日食盐摄入量降至5克以下，蔬菜摄入量增加至每日500克以上。患者每周进行至少150分钟的有氧运动，如散步、慢跑等。患者的生活习惯改善后，BMI指数从28.9降至26.5，血糖、血脂等指标均有所改善。患者对生活习惯改善的满意度评分为4.8分（满分5分），表示对护理干预效果非