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医疗纠纷诉前鉴定申请书

申请人信息

申请人：（姓名），（性别），（出生日期），（民族），（职业），住址：（具体住址），联系电话：（电话号码）。

被申请人信息

被申请人：（医疗机构全称），地址：（医疗机构地址），法定代表人：（姓名），职务：（职务），联系电话：（医疗机构联系电话）。

申请事项

请求对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。

请求对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。

请求对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定。

请求对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定。

请求对申请人的护理期、营养期、误工期以及后续治疗费数额进行鉴定。

事实和理由

申请人因（具体病因或症状），于（就诊日期）前往被申请人处就诊。在诊疗过程中，被申请人对申请人进行了（具体诊疗措施）等诊疗行为。然而，由于被申请人的诊疗行为存在过错，导致申请人出现了（具体损害后果，如病情恶化、身体功能受损等）的严重后果。为维护申请人的合法权益，现依法向贵院提出医疗纠纷诉前鉴定申请，具体事实和理由如下：

一、诊疗行为存在过错

诊断不准确

申请人在被申请人处就诊时，被申请人未能准确诊断申请人的病情。尽管申请人多次强调自己的症状，但被申请人却未能给予足够的重视和正确的诊断。这导致申请人的病情被延误，错过了最佳治疗时机。

治疗不当

在被申请人的诊疗过程中，存在治疗不当的情况。例如，被申请人给申请人使用了不恰当的药物或治疗方法，导致申请人的病情进一步恶化。此外，被申请人在治疗过程中未能充分告知申请人治疗的风险和可能的副作用，侵犯了申请人的知情权。

未尽到注意义务

被申请人在诊疗过程中未尽到应有的注意义务。例如，被申请人在进行手术或操作时未能严格遵守医疗操作规程，导致申请人出现手术并发症或感染等严重后果。此外，被申请人在术后未能对申请人进行充分的观察和护理，导致申请人的病情未能得到有效控制。

二、医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系

由于被申请人的诊疗行为存在过错，这些过错行为与申请人的损害后果之间存在直接的因果关系。具体表现如下：

病情恶化

由于被申请人的诊断不准确和治疗不当，导致申请人的病情不断恶化。从最初的轻微症状发展到后来的严重疾病状态，给申请人的身体健康造成了极大的损害。

身体功能受损

由于被申请人的诊疗行为过错，申请人的某些身体功能受到了严重损害。例如，申请人的肢体活动能力、感官功能或内脏功能等可能因被申请人的过错而受到影响，导致申请人无法正常生活和工作。

精神痛苦

除了身体上的损害外，申请人还因被申请人的过错行为遭受了巨大的精神痛苦。长时间的病痛折磨、对治疗结果的担忧以及对未来生活的恐惧等，都给申请人的心理健康带来了严重的负面影响。

三、医疗过错行为在损害后果中的责任程度

被申请人的医疗过错行为在申请人的损害后果中承担了主要的责任。具体理由如下：

过错行为明显

被申请人在诊疗过程中存在的过错行为是明显的，且这些过错行为与申请人的损害后果之间存在直接的因果关系。因此，被申请人应当承担相应的法律责任。

损害后果严重

申请人的损害后果是严重的，且这些损害后果是由被申请人的过错行为直接导致的。因此，被申请人应当承担主要的赔偿责任。

被申请人未能证明无过错

在医疗纠纷中，被申请人应当承担举证责任，证明其诊疗行为无过错。然而，在本案中，被申请人未能提供充分的证据来证明其诊疗行为无过错。因此，根据举证责任倒置的原则，应当推定被申请人存在过错，并承担相应的法律责任。

四、人体损伤残疾程度鉴定

由于被申请人的过错行为导致申请人的人体损伤残疾程度需要进行鉴定。通过专业的医学鉴定机构对申请人的伤残程度进行客观、公正的评估，可以为后续的赔偿和救助提供有力的依据。同时，也有助于申请人了解自己的伤残情况，合理安排未来的生活和工作。

五、护理期、营养期、误工期以及后续治疗费数额鉴定

由于被申请人的过错行为导致申请人需要长时间的护理和营养支持，以及因伤病无法正常工作而产生的误工费。此外，申请人还需要进行后续的治疗和康复。因此，需要对申请人的护理期、营养期、误工期以及后续治疗费数额进行鉴定。这些鉴定结果可以为申请人主张合理的赔偿金额提供有力的证据支持。

证据清单

申请人就诊时的病历资料、诊断报告、检查报告等医疗文件。

被申请人在诊疗过程中给申请人使用的药物清单、治疗记录等文件。

申请人因被申请人过错行为导致的损害后果的相关证据，如医疗费用发票、伤残证明等。

其他与本案相关的证据材料。

法律依据

根据《中华人民共和国民法典》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，申请人在医疗纠纷中有权要求被申请人承担相应的法律责任。同时，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等相关司法解释的规定，申请人在提起医疗纠纷诉讼前有权向人民法院申请进行医疗过错鉴定等