广西卫生讲解.pptx

SOAP病历的规范书写;目录;SOAP病历的背景;病历资料的形式;病历发展简史;;病历发展简史;公元前5世纪希波克拉底描述的病历;病历发展简史;病历发展简史;;病历的用途;ICPC疾病分类法;ICPC疾病分类法;SOAP;SOAP;为什么全科使用SOAP病历;为什么全科使用SOAP病历;为什么全科使用SOAP病历;SOAP病历与普通专科病历间的区别;普通SOAP病历和全科SOAP病历;普通SOAP病历和全科SOAP病历;SOAP病历的书写;SOAP病历的书写;主观资料S（SubjectiveData）;例如：

专科病历：

患者因冠心病就诊，则糖尿病、高血压病等病史记录至既往史。

SOAP病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主

诉可写成问题一：冠心病．问题二：糖尿病，问题三：高血压病；

现病史根据问题一、二、三等分别描述。

由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。;现病史忽视连续性管理;例如：高血压;健康行为描述简单;健康行为描述举例;客观资料(ObjectiveData);;评价(Assessment);评价书写存在的问题;;;评估举例;处理计划(Plan);?如上述患者，除药物治疗、诊疗外，治疗方案如下：

?(1)建议纳入冠心病社区管理，定期随访及复查。

?(2)患者空腹血糖为6.5mmol／L，建议进一步行者葡萄糖耐量试验。

?(3)继续目前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹林，注意有无消化道出血征象，可定期复查血常规及大便隐血。服用阿托伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状，定期复查血脂和肝功能，将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol／L以下，定期复查肝功能、肌酸激酶等；服用美托洛尔注意心率情况。

(4)向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议患者戒烟；对患者进行减轻体重教育，发放减轻体重教育材料并指导患者，实施减重计划；逐渐调整饮食结构，高血压患者每日摄盐量控制在6g以下，肉类每日50-100g，食油量在20—25g，适当增加蔬菜、水果食入量。

?(5)患者已习惯上网至深夜，向患者交代晚睡对冠心病的危害，与患者及家属探讨其他娱乐活动，并请家属协助治疗。;;李某某，女性，75岁，某棉纺厂退休工人;李某某，女性，75岁，某???纺厂退休工人;（三）问题评估（A）

1.目前诊断

（1）脑出血（左侧底节区）

（2）2型糖尿病

（3）血脂异常

2.目前存在健康问题及评价

（1）目前脑出血恢复期，核磁、CT提示脑出血已吸收完全；但脑出血已发作2次，应积极控制危险因素，延缓疾病发生发展，避免再次发生。

（2）主要危险因素及评价：老年女性；肥胖；2型糖尿病病史，目前空腹血糖控制较好；既往“脑出血”病史。

（3）语言欠流利，右肢体活动不利，不能独立完成穿衣、起床，因行动不便而缺少运动。

（4）其他：退休多年，收入不高；依从性好；家庭和睦，能提供较好心理、和生活照顾。;李某某，女性，75岁，某棉纺厂退休工人;SOAP病历的作用