医院拒绝协议书5篇.docx

医院拒绝协议书5篇

篇1

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，住址：_________，联系方式：_________。

乙方（医院）：_________，地址：_________，联系方式：_________。

鉴于甲方拟向乙方提出医疗服务的请求，乙方需要根据自身情况决定是否接受甲方的请求，为保障双方的权益，特签订本协议。

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方的权利和义务，规范双方的行为，确保医疗服务的质量和效率，减少不必要的纠纷和损失。

二、拒绝理由

乙方有权根据以下理由拒绝甲方的医疗服务请求：

1.乙方医疗设施、设备或人员不足，无法提供甲方所需的医疗服务；

2.甲方要求的医疗服务超出乙方的服务范围或能力；

3.甲方存在传染病或其他可能危害乙方医护人员及患者安全的疾病；

4.甲方拒绝遵守乙方的医疗规定或制度；

5.甲方有其他不适宜接受医疗服务的情况。

三、双方权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供合理的医疗服务，并对乙方的服务质量进行监督；

2.乙方有权根据自身的实际情况决定是否接受甲方的医疗服务请求，并有权要求甲方遵守乙方的医疗规定和制度；

3.双方都有义务保护对方的隐私和个人信息，不得擅自泄露或利用对方的个人信息牟取私利。

四、争议解决

1.若因乙方拒绝医疗服务请求而引起争议，双方应首先尝试通过友好协商解决；

2.协商不成的，双方可以向相关医疗监管部门投诉或寻求法律途径解决。

五、其他事项

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效；

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充；

3.本协议的修改和终止需经双方协商一致。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇2

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。

乙方（医院）：_________，医疗机构执业许可证号码：_________，联系电话：_________，地址：_________。

鉴于甲方需要医疗服务，乙方愿意提供医疗服务，双方经过协商，达成如下协议：

一、协议内容

1.乙方拒绝为甲方提供医疗服务，包括但不限于以下情形：

（1）甲方患有传染病、精神病等不宜收治的疾病；

（2）甲方病情严重，需要转院治疗；

（3）甲方拒绝接受乙方的医疗建议和治疗方案；

（4）甲方违反乙方的医疗规定和规章制度；

（5）甲方要求的服务项目超出乙方的服务能力范围。

2.乙方在拒绝为甲方提供医疗服务时，应当遵循医疗法律法规和伦理规范，保障甲方的合法权益。

3.乙方应当为甲方提供必要的医疗咨询和帮助，引导甲方正确就医。

4.甲方应当理解乙方的医疗规定和规章制度，并积极配合乙方的医疗工作。

5.甲方在就医过程中应当遵守乙方的医疗规定和规章制度，不得干扰乙方的医疗秩序。

二、违约责任

1.乙方在拒绝为甲方提供医疗服务时，如果违反医疗法律法规和伦理规范，应当承担相应的法律责任。

2.甲方在就医过程中如果违反乙方的医疗规定和规章制度，干扰乙方的医疗秩序，乙方有权采取必要的措施维护医疗秩序。

三、争议解决

1.本协议的解释权归乙方所有。

2.如果甲方对乙方的医疗服务不满意，可以通过以下途径进行投诉：

（1）向乙方提出书面投诉；

（2）向乙方的主管部门提出投诉；

（3）通过法律途径解决。

3.如果双方发生争议，应当通过协商、调解、仲裁或者法律途径解决。

四、其他事项

1.本协议自双方签字或者盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议的解释权归乙方所有。如有其他未尽事宜，双方可以协商补充。甲方（签字/盖章）：_________乙方（签字/盖章）：_________日期：_________

篇3

甲方（医院）：_________

乙方（患者）：_________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就医院拒绝提供医疗服务事宜达成如下协议：

一、协议背景

1.甲方是一家依法设立的医疗机构，具