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患者退费协议书8篇

篇1

甲方（患者）：________，身份证号码：________，联系方式：________。

乙方（医疗机构）：________，医疗机构地址：________，联系方式：________。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就患者退费事宜达成如下协议：

一、协议内容

1.甲方因个人原因需要退费，经与乙方协商，乙方同意甲方的退费申请。

2.甲方已支付的费用为________元，乙方同意退还甲方已支付的费用。

3.甲方需按照乙方的要求填写退费申请表，并提供相关证明材料。

4.乙方将在收到甲方的退费申请后，尽快完成审核流程，并将费用退还甲方。

二、双方权利义务

1.甲方需确保提供的证明文件真实有效，否则乙方有权拒绝甲方的退费申请。

2.乙方需保证退费流程的公正性和透明度，确保甲方能够顺利获得退费。

3.甲方需遵守乙方的退费政策，按照乙方要求填写申请表并提供相关证明材料。

4.乙方需及时受理甲方的退费申请，并在审核通过后尽快完成退费流程。

三、违约责任

1.若甲方提供的证明文件不真实或无效，乙方有权拒绝甲方的退费申请，并保留追究甲方法律责任的权利。

2.若乙方在收到甲方的退费申请后，未在规定时间内完成审核流程或退还费用，乙方需承担相应的违约责任。

四、争议解决

1.若甲、乙双方在退费过程中发生争议，双方应首先尝试通过友好协商解决。

2.若协商无果，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法程序解决争议。

五、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效，且本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，由双方协商补充。协商补充的条款与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：________

日期：________年________月________日

乙方（签字/盖章）：________

日期：________年________月________日

篇2

甲方：_________

乙方：_________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就患者退费事宜达成如下协议：

一、协议背景

1.患者因病情需要住院治疗，甲方已为其提供了医疗服务。

2.患者现因个人原因要求退费，乙方同意为其办理退费手续。

二、退费金额及支付方式

1.患者应支付的医疗费用总额为_________元，已支付_________元，剩余未支付_________元。

2.乙方同意退还给患者的金额为_________元，具体支付方式如下：_________。

三、双方权利义务

1.甲方应确保退费手续的顺利进行，提供必要的支持和协助。

2.乙方应在收到患者退费申请后尽快处理，并确保退费金额及时、准确支付到患者指定账户。

3.患者应积极配合乙方完成退费手续，并提供必要的身份信息和银行账户信息。

4.双方应共同遵守相关法律法规和医疗机构的规章制度，确保退费过程的合法性和合规性。

四、违约责任

1.如果乙方未在规定时间内完成退费手续，应按照未支付金额的_________%向患者支付违约金。

2.如果患者未提供足够的身份信息和银行账户信息，导致退费无法按时支付，乙方不承担任何责任。

3.双方应共同遵守本协议约定，如有违约行为，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.如因本协议引起或与本协议有关的任何争议，双方应首先尝试通过友好协商解决。

2.如果协商无法解决争议，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.诉讼期间，双方应继续履行本协议中不涉及争议的其他条款。

六、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇3

甲方（医院）：XX市XX医院

乙方（患者）：张三

鉴于乙方因故需退还甲方支付的医疗费用，双方遵循诚实守信、公平公正的原则，经友好协商，达成如下退费协议：

一、退费事