医师的临床思维.ppt

**附：问题类型(提问方式)一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？”特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。**体格检查：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。完成从“征”到“病”的认识飞跃。**举例查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）应进一步行胸部X线片或CT检查**单击此处添加小标题辅助检查:单击此处添加小标题如血常规—贫血；单击此处添加小标题胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。单击此处添加小标题提供客观证据。单击此处添加小标题痰抗酸染色—结核菌；**应避免：过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。**（二）分析归纳综合提出初步诊断第一次“实践-认识”的过程**添加标题客观事实与主观推理：01添加标题客观事实—临床资料（病例特点）02添加标题主观推理—寻求其临床意义03**举例客观事实主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症初步诊断：右下大叶性肺炎**临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：**气短、呼吸困难、咳嗽添加标题左心衰竭添加标题两肺底湿性啰音添加标题心力衰竭—心脏扩大、杂音添加标题食欲不振、恶心、腹胀添加标题右心衰竭添加标题颈静脉怒张、肝大、水肿添加标题**人体整体与局部的关系：整体疾病—局部表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。局部疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。**个性与共性的关系：书本疾病的共性描述—甲亢；个体病人的具体表现—淡漠型。**反复临床实践验证确立诊断添加标题第二次即再“实践-认识”的过程添加标题**举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血**举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）**附：疾病的诊断治疗思维流程客观采集临床资料、归纳、分析提出几种可能的诊断（第一次“实践-认识”的过程）进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等**2合征或征候群待诊3观察病情变化，总结治疗的反应1亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综5确定或调整诊断和治疗4（第二次即再“实践-认识”的过程）**临床的思维方法**临床思维方法的基本要点**坚持科学的事实求是的原则:禁止主观臆测如消化性溃疡胃癌禁止先入为主**2.“一元论”与多种疾病:临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）**举例多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折—————（骨科疾病）贫血————————（血液病）高球蛋白血症————（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常——（肾脏病）反复感染——————（呼吸系疾病）**常见病与罕见病：1首先考虑常见病——诊断成功率高；2其次考虑少见病或罕见病。3如心力衰竭的病因：4首先考虑心脏病，5也可见于血色病。6**首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。器质性疾病与功能性疾病：**2首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。3如全血细胞减少：1可治疾病与难治或不可治疾病：6（MDS）等均难以治疗。5其他如再障、骨髓增生异常综合征4首先应考虑巨幼细胞贫血。**首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。急危重病与一般性疾病：**经验医学与循证医学：经验医学：直接经验（个人）间接经验（