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§对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，
而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，
导致患者死亡或住院时间延长，或在离院
时仍带有某种程度的失能，分为可预防性
不良事件和不可预防性不良事件。
§是指在护理过程中发生的，不在方案中，
无法预计到的或通常不希望发生的事件，
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错
误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患
者平安相关的、非正常的护理意外事件。
0级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步
临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理
级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡。
一级无：没有伤害。
二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者平安性
事件，导致轻度损害。
三级中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，结
果显著，但没有永久性损害。
四级严重：任何出现持久性伤害的患者平安事件。
五级死亡：任何直接导致患者死亡的平安性事件。
☆增加病人痛苦
☆延长病人住院日数
☆增加病人经济负担
☆增加医院经济负担
☆影响护理队伍形象
☆影响医院形象
1)口服药错发，但及时发现，未造成后果。
2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm。
3〕造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。
4)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
5)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。
6)执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后
果。
3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报
告延时。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临
床观察及轻微处理；
二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治
疗患者平安性事件，导致轻度损害。
4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。
Ⅲ级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进
一步临床观察及简单处理；
三级中度：任何导致适度增加治疗的患者平
安性事件，结果显著，但没有永久性损害。
★管路滑脱★分娩意外
★压疮★识别错误
★跌倒★患者自杀
★输液相关事件★烫伤
★给药错误★其他
★坠床
实习护生误将36床液体换给30床，带教老师
巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患
者耐心解释、真诚抱歉，并上报主管医生、护士
长，未导致后果及纠纷。
实习护生：
责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未
经过带教老师二次核对，直接给患者换液
体。
带教老师：
对护生过于放手，未做到放手不放眼，
违反了带教原那么，没有督查学生是否真
正落实三查七对。没有对学生的能力进行
考评。
国内调查发现，药物治疗失误占护理过失的
78％。给药过失中有27.3％未及时上报。
局部护士，包括护理管理者认为，发生的事件
或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重
后果，没有严重到需要上报。
例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，
他们认为错误已被弥补，应该不属于过失范畴，
静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。
★评估不到位★个人自律缺陷
★沟通不到位★效劳不一致
★环境因素
★疾病因素
★操作设施缺陷
★管理不到位
★医嘱错误
★培训不到位
★其他因素
★违规操作
★能力欠缺
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