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2025年医院科室自查自纠报告及整改措施

一、自查自纠工作概述

(1)自2025年起，我院积极响应国家卫生健康委员会关于医院科室自查自纠的号召，全面开展了为期三个月的自查自纠工作。此次自查自纠工作旨在加强科室内部管理，提升医疗服务质量，确保医疗安全。根据自查自纠工作计划，我院共涉及临床、医技、行政等15个科室，参与自查人员达200余人。自查期间，共收集各类自查记录及反馈意见300余份，通过数据分析，发现科室存在一定程度的不足。

(2)在自查自纠过程中，我院高度重视，成立了自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，各科室主任为成员，确保自查自纠工作落到实处。通过召开专题会议、组织培训等形式，提高了全院医务人员对自查自纠工作的认识，明确了自查自纠的目标和任务。同时，我院还邀请了外部专家进行指导，对自查自纠工作进行了全面评估，确保自查自纠的全面性和有效性。

(3)自查自纠工作取得了显著成效。在医疗质量管理方面，通过对病历、手术记录等医疗文件的审核，发现并纠正了30余例医疗差错，有效降低了医疗风险。在医疗安全方面，通过对药品管理、器械使用等环节的检查，发现了10余处安全隐患，均已及时整改并加强监管。在服务质量方面，通过患者满意度调查，患者对医院服务质量的满意度由原来的85%提升至95%。这些成绩的取得，充分体现了自查自纠工作的重要性和必要性。

二、自查自纠发现的主要问题

(1)在医疗质量管理方面，自查发现部分科室病历书写不规范，存在记录不完整、字迹潦草等问题，共涉及50份病历。其中，急诊科病历书写不规范的比例最高，达到20%。此外，部分医生对病历书写规范掌握不足，导致病历内容与实际诊疗过程不符，存在误导诊断的风险。

(2)在医疗安全方面，自查发现药品管理存在漏洞，如部分药品存放不规范，有效期标识不清，导致过期药品未能及时发现和处理。在器械使用环节，发现5例器械消毒不彻底的情况，可能引发交叉感染。此外，部分科室在手术过程中存在无菌操作不规范现象，如手术间空气清洁度不达标，手术器械未严格按照无菌要求进行清洗、消毒。

(3)在服务质量方面，自查发现患者投诉主要集中在就诊流程、医患沟通等方面。具体表现为：挂号排队时间长，部分科室存在候诊时间过长现象；医患沟通不足，医生对病情解释不够清晰，导致患者对治疗方案不信任。例如，心内科某患者因病情变化，医生未能及时与患者及家属沟通，导致患者及家属对治疗方案产生质疑，影响治疗效果。

三、整改措施及责任落实

(1)针对病历书写不规范的问题，我院制定了《病历书写规范培训计划》，组织全院医务人员进行专项培训。培训内容包括病历书写的基本要求、常见错误案例分析及纠正措施等。同时，设立病历质量检查小组，每月对病历进行随机抽查，对发现的问题进行详细记录，并定期向相关科室反馈。对于屡次出现病历书写问题的医务人员，将进行通报批评，并要求其参加强化培训。此外，我院还将病历书写规范纳入医务人员年度考核，确保病历质量得到持续提升。

(2)为加强药品管理，我院将实施《药品管理制度》的全面修订，明确药品采购、储存、使用等环节的管理要求。首先，对药房药品进行清点，确保药品库存与系统记录一致，对过期药品进行及时清理。其次，加强药房工作人员的培训，确保药品储存条件符合规范，定期检查药品有效期，对过期药品进行公示和处理。在器械使用方面，我院将建立器械使用规范，对手术器械的清洗、消毒流程进行标准化，确保每台手术使用的器械都经过严格的无菌处理。同时，定期对手术室空气清洁度进行检测，确保手术环境符合无菌操作要求。

(3)在提升服务质量方面，我院将优化挂号流程，增设自助挂号机，减少患者排队等候时间。同时，开展“服务之星”评选活动，鼓励医务人员提升服务水平，加强与患者的沟通。针对医患沟通问题，我院将设立医患沟通培训课程，要求医务人员掌握有效的沟通技巧。此外，设立医患沟通办公室，为患者提供咨询和投诉服务，确保患者诉求得到及时响应和处理。例如，心内科针对之前患者投诉的案例，组织了医患沟通培训，并对患者进行了回访，了解了患者的需求和满意度，进一步改进了医疗服务。通过这些整改措施，我院旨在全面提升医疗服务质量，增强患者就医体验。

四、整改工作进度安排

(1)整改工作分为三个阶段，第一阶段为准备阶段，为期一个月。在此期间，将完成整改方案的制定、人员培训、物资准备等工作。具体包括：成立整改工作领导小组，明确各成员职责；组织相关科室进行整改工作培训，确保整改措施有效实施；购置必要的整改设备和材料，如病历书写规范模板、药品储存设备等。

(2)第二阶段为实施阶段，为期三个月。此阶段将重点针对自查发现的问题进行整改。具体安排如下：每月对整改工作进行阶段性评估，确保整改措施按计划推进；每月对病历书写、药品管理、医疗安全等方面进行专项检查，对存在的