一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论.ppt

一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论

基本信息患者周某，女，81岁，病历号：617698身高152cm，体重48kg，BMI:20.78kg/㎡体表面积：1.39㎡病情：反复胸闷、气促3年余，再发加重4天入院时间：2018-07-18出院时间：2018-07-31

现病史患者3年前始出现活动后胸闷、气促，心前区稍有不适，休息后可缓解，无胸痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀等不适，一直不规则治疗，病情反复发作，1年前患者出现活动后胸闷、胸痛，病情较前加重，2017-4-6于广州华侨医院确诊为“冠心病急性前间壁心肌梗死心尖室壁瘤泵功能II级”，予行“CAG+LAD支PCI术”，术后规律服用抗血小板、降脂等药物治疗，间有胸闷发作。4天前患者再次出现胸闷、气促，气促不能平卧，伴心悸、双下肢浮肿，伴畏寒、发热，最高体温达39.0℃，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，遂至连平县人民医院内科住院，予抗感染、纠正心衰、抗血小板聚集、调脂、升压及对症支持治疗，患者仍有胸闷、气促，为求进一步诊疗，转至我院，门诊拟“冠心病、肺部感染？”收入心血管一区。入院以来，患者精神、睡眠、胃纳欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。

既往史既往体质一般，自幼有“过敏性鼻炎”，多年便秘；30多年前因“胃溃疡出血”胃十二指肠部分切除术；8年前因“脑中风”入住我院，好转出院。否认“高血压”、“冠心病”等病史。个人史、家族史无特殊。

体格检查T38.3℃，P108次/分，R20次/分，BP114/41mmHg。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，心界正常，心音正常

入院诊断1、冠心病不稳定型心绞痛LAD支PCI术后心功能Ⅳ级2、肺部感染？3、心脏瓣膜病：二尖瓣前后叶对合错位并返流（中-重度）、三尖瓣关闭不全（轻度）4、慢性肾功能不全（CKD3a期）5、双侧颈动脉粥样硬化并双侧多发斑块形成6、左侧颈办动脉起始段狭窄、双侧颈外动脉起始段狭窄7、高尿酸血症8、胸廓畸形

出院诊断1、腹腔干近段、脾动脉及左侧髂外动脉不完全栓塞2、肠系膜上动脉近段狭窄3、肠系膜下动脉近端动脉瘤4、癫痫（失神发作）5、冠心病陈旧性型心肌梗死LAD支PCI术后心功能Ⅳ级6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病病足9、胃十二指肠部分切除术后10、重度骨质疏松11、腰1椎体压缩性骨折12、右第4、5前肋局部陈旧性骨折

初始治疗方案抗感染利尿改善循环抗血小板降血脂升压

2018-07-19（D2）病情：患者精神状态差，仍诉胸闷、气促，气促不能平卧，伴心悸，进食时伴恶心、呕吐。偶有咳嗽，无明显咳痰。双肺呼吸音清，双中下肺可闻及细湿罗音。昨日10小时出量：2350ml；入量：1248ml。体温37.4℃，脉搏109次/分，呼吸20次/分，血压106/61mmHg。相关检查：血糖(空腹):9.94mmol/L↑，糖化血红蛋白(HbA1c):6.8%↑；B型钠尿肽前体:4304.00pg/mL↑；白蛋白:29.7g/L↓，总胆固醇:2.64mmol/L↓，甘油三脂:2.84mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇:0.32mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇:1.86mmol/L↓，脂蛋白(a):48.26mg/dL↑，尿酸:525.2umol/L↑，游离三碘甲状腺素:3.28pmol/L↓，三碘甲状腺原氨酸:0.34nmol/L↓，甲状腺激素:76.28nmol/L↓；D二聚体(ELISA法):9445ng/mlFEU↑；降钙素原检测(荧光定量法):4.56ng/mL↑；醛固酮_卧位:410.965pg/mL↑；CYP2C19_2:*1/*2(636GG,681GA)示中等代谢。

2018-07-19（D2）药物治疗方案调整：（新增护肾、促胃动力、改善循环）

2018-07-20（D3）病情：患者今晨8:40突然呼之不应，双眼向上凝视，瞳孔对光反射存在，直径约3.5mm，伴四肢强直，伴抽搐，血压为77/50mmHg，双肺听诊呼吸音稍粗，可闻及少量湿罗音，未闻及明显干啰音，心率83次/分，律齐，未闻及心脏杂音，主管医生考虑患者为血压过低，脑灌注不足引起的癫痫，对症治疗后，至8:45患者神志转清，对答切题，瞳孔对光反射存在，直径2.5mm，血压150/90mmHg，生命体征平稳。昨日摄入液量2474mL，尿量2240mL。辅助检查：血常规白细胞:8.32×10^9/L，中性粒细胞比率:63.6%，淋巴细胞比率:34.1%，中性粒细胞数:5.3×10^9/L，淋巴细胞数:2.8×10^9/L，红细胞:2.90×10^12/L↓，血红蛋白:91g/L↓，血小板:43×