神经内窥镜垂体腺瘤切除术..doc

经鼻蝶入路神经内镜切除垂体腺瘤67例分析

梁磊陈来照

（山西医科大学第一医院神经外科，太原030001）

神经内镜技术作为微创神经外科的重要组成部分，近10年取得了突破性进展，在神经外科领域应用日趋广泛。随着神经内镜技术的发展，经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术也得到不断发展与完善，现已发展为一种较为成熟的手术方式。我科自2007年1月至2011年3月，对67例垂体腺瘤患者采用经鼻蝶神经内镜下垂体瘤切除术治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料2007年1月至2011年3月，我科共收治垂体腺瘤患者141例，其中74例行显微镜下垂体瘤切除术，67例行经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术。67例神经内镜下治疗的患者中男性27例，女性40例，年龄20-76岁，平均年龄X岁。视力减退、视野缺损40例，头痛23例，闭经、泌乳23例，肢端肥大12例，无症状者3例。术后病理诊断证实无功能垂体腺瘤22例，泌乳素(PRL)腺瘤17例，多激素垂体腺瘤14例，生长激素(GH)分泌性腺瘤12例，促甲状腺激素（TSH）腺瘤1例，促性腺激素腺瘤1例。

1.2术前准备垂体功能低下者术前3天开始给予激素治疗；所有患者术前3天开始用氯霉素眼药水滴双鼻；所有患者均于手术前一天剪鼻毛。

1.3手术方法

1.3.1手术设备STORZ神经内窥镜及配套光源、视频采集系统等设备，SONY公司显示器，西山DK-2000A2手术动力装置。

1.3.2手术操作插管全麻，病人取仰卧位，头后仰15-30度。用碘伏消毒颜面部及双侧鼻腔，铺无菌手术单，只暴露双侧鼻孔。通常选右侧鼻腔进行操作。用吸引器吸除鼻腔内碘伏后，将盐水肾上腺素棉条（肾上腺素5mg+生理盐水50ml）填塞于中鼻甲和鼻中隔之间，收缩鼻粘膜，扩大鼻腔操作空间。取出棉条后，辨认后鼻孔，一般在其上方约1.5cm处为蝶窦开口。双极电凝器电凝蝶窦开口鼻中隔粘膜后，用尖刀切开鼻中隔粘膜，用鼻中隔粘膜剥离子或刀柄分离鼻中隔粘膜、暴露骨性鼻中隔，用吸引器折断骨性鼻中隔，显露蝶嘴。用高速磨钻开放蝶窦前壁，范围1.5cm×1.5cm。推开蝶窦粘膜，暴露鞍底骨质。鞍底完整时，在鞍底骨质隆起处用高速磨钻打开鞍底。鞍底被肿瘤侵蚀或很薄时，可用剥离子或吸引器直接打开鞍底。打开鞍底后暴露鞍底硬膜。在切开鞍底硬膜前再次用碘伏消毒，之后用庆大霉素盐水将其冲洗干净。双极电凝器灼烧鞍底硬膜血管，常规用1ml注射器穿刺鞍底硬膜，抽吸确定硬膜内无出血后，用钩刀“十”字形切开鞍底硬膜，即见肿瘤涌出。在0度镜直视下，用组织钳在肿瘤中央夹取标本后，再用刮圈、细吸引器从后向前及两侧依次小心切除肿瘤，注意不要伤及两侧颈内动脉及海绵窦。换用30度镜，伸入瘤腔，观察切除肿瘤切除情况。切除肿瘤后大部分病例鞍膈明显下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成脑脊液漏。之后将止血纱布填塞于瘤腔止血。止血确切后将人工硬脑膜补片剪为较骨窗稍大的圆形小片，置于鞍底。将止血纱布及明胶海绵置入蝶窦，以加固鞍底及止血。之后将蝶窦前下壁及鼻中隔粘膜复位。最后用碘仿纱条或红霉素纱条填塞鼻腔。

2结果

本组67例，肿瘤全切X例，次全切X例，大部切除X例。术后视力好转X例，头痛减轻X例，月经紊乱好转X例。术后出现尿崩13例（19.4%，13/67），均为短暂性，经内科治疗，在10天内症状缓解。垂体功能低下8例（11.9%，8/67），给予激素替代治疗，症状缓解。视力减退4例（6%，4/67）。脑脊液鼻漏4例（6%，4/67）。顽固性低钠血症2例（3%，2/67），给予补充高渗盐及激素治疗等处理后，在多长时间内治愈。颅内感染3例（4.5%，3/67），如何处理？效果如何？瘤腔出血2例（3%，2/67），如何处理？效果如何？空蝶鞍1例，（1.5%，1/67），如何处理？效果如何？嗅觉减退1例，（X%，1/X）。脑梗塞1例，（X%，1/X）。所有病例中，有X例死亡。

3讨论

垂体腺瘤是一种常见的颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。人群发病率约为1/10-7/10万，30-40岁多见，男女均等，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居于颅内肿瘤的第三位。[1]上世纪早期Cushing[2]首先报道经鼻蝶手术。上世纪60-70年代，Handy等[3]将手术显微镜引入经鼻蝶手术并加以推广，经鼻蝶手术渐趋成熟。由此，以垂体瘤为代表的鞍区肿瘤的手术治疗一直朝着微创的方向发展。上世纪80年代，随着神经内窥镜的问世及机械设备的不断完善，采用内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变，获得了良好疗效。[4]近年来随着神经内镜技术的不断成熟，经鼻蝶入路神经内镜下切除垂体瘤的成功率和安全性也不断提高，从而更好的体现了现代外科学微创的理念。

3.1垂体腺瘤的治疗目的

垂体腺瘤的治疗目的[5]是：(1)完整取出