2025遗传代谢性肝病诊断（全文） .pdf

2025遗传代谢性肝病诊断（全文）

遗传代谢性肝病种类繁多，临床表现多样且无特异性，容易误诊、

漏诊。因此，临床医师在面对相应病例时，应建立正确的诊断思

路并在其指导下，综合分析临床表现、实验室检查、影像学检查、

肝活检病理以及基因检测等多方面信息，从而做出精准、快捷诊

断。

遗传代谢性肝病常起病隐匿，且临床表现缺乏特异性。在临床实

践中，任何不明原因的肝功能或结构异常，在排除常见病因（病

毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤以

及自身免疫性肝病等）后，均应考虑遗传代谢性肝病的可能。特

别是对于发病年龄较早，伴有生长发育迟缓、血脂异常（甘油三

酯或/和胆固醇水平显著升高或降低）以及明显的肝（或脾）肿

大的患者，应高度警惕遗传代谢性肝病的可能性。通过归纳患者

主要临床表现类型，结合影像学、病理检查及基因检测，可以为

最终诊断提供重要线索。在诊断过程中，强调采取以临床思维为

主导的综合评估模式，并积极采用多学科团队协作（MDT）。

临床上，可依据患者的常见临床表现，分为肝细胞损伤为主型、

高胆红素血症为主型、胆汁淤积为主型和门静脉高压为主型，等。

临床医生可通过患者的临床表现，有针对性地进行诊断性检查。

肝细胞损伤为主型的遗传代谢性肝病，最常见的初始表现就是不

明原因转氨酶升高。因此，对于转氨酶升高的患者，在排除常见

病因后要考虑遗传代谢性肝病的可能。具体分为以下几种类型：

1）无症状转氨酶升高，应考虑Wilson病（WD）、遗传性血色

病及al-抗胰蛋白酶缺乏症（亚洲人罕见）。2）伴有明显肝肿

大和（或）低血糖，首先考虑糖原贮积病（GSD）o3）伴明显

脂肪肝，应考虑WD、GSD、胆固醇酯储积症等。

ALT不明原因异常，首先要排除WDO该病在我国并不少见，为

罕见病中常见病。我国《肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）》

⑴提出，WD诊断推荐应用Leipzig评分系统。推荐下图按照诊

断流程、分步骤进行评分（图1）,一旦总分24分，即可确诊

并启动治疗。其优点在于标准清晰可依，便捷灵活，可实现早诊

早治，并且测序先于肝穿，有助于减少有创检查。《美国肝病研

究学会肝豆状核变性实践指南（2022年版）》⑵将肝铜定量测

定为诊断流程的重要步骤，其检测顺序放在了基因检测前面。因

肝穿有创、且多数单位并没有开展肝铜定量，临床可行性差；另

外，慢性胆汁淤积时肝铜定量也可以明显升高，也降低了其诊断

特异性。我国指南与之相比，在诊断流程上具有一定的先进性和

明显实用性。

需强调的是，肝组织铜染色阳性并不见得均罹患WDo慢性胆汁

淤积性肝病、铜中毒、各种病因肝硬化，以及其他少见遗传代谢

性肝病，都有可能出现肝铜染色阳性。肝铜染色阳性诊断思路见

图2[341：根据有无胆汁淤积、铜蓝蛋白是否降低，可有效缩小

诊断范围。WD多表现为肝细胞损伤为主型，排除淤胆且血清铜

蓝蛋白降低，常提示WD诊断。需注意的是，少数坏死后肝硬化

因小叶结构紊乱而影响肝铜从胆汁排出，也可能出现肝铜染色阳

性，但其血清铜蓝蛋白常仅为轻度降低（多〉O・lg/L）o

图1肝豆状核变性的诊断流程

图2肝铜染色阳性诊断思路

WD在早期阶段常表现为脂肪肝。此外，脂肪肝也可由其他许多

遗传代谢性肝病引起，相关疾病在婴儿及儿童多见，成人也可能

见到。对于儿童脂肪肝患者，如果没有非酒精性脂肪性肝病

（NAFLD）的危险因素，例如没有肥胖、久坐不动、没有NAFLD

或2型糖尿病家族史，尤其在5岁以下就出现脂肪肝的，应高

度警惕遗传代谢性肝病的可能性；另虽有NAFLD风险因素，但

减肥、节食后仍无好转，也需警惕遗传代谢肝病。对于成人脂肪

肝患者，首先需要排除酒精因素及代谢综合征相关因素。成人遗

传代谢性脂肪肝的种类相对较少，主要包括WD、血色病（需注

意的是：该病相关基因变异对NAFLD发生无直接致病作用，只

是在西方白种人中发现罹患NAFLD易感性增加:PC282Y纯合

变异NASH发生风险增加约1。倍）等。结合其他临床表现，成

人遗传代谢性肝病相关脂肪肝诊断方向如下：1）若患者出现肝

脾肿大，则可能涉及的疾病有GSD、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症

（LAL-D）o2）若患者为冠心病患者，且发病年龄早于55岁

（男性）或6。岁（女性），伴有黄瘤，血清LDL-C、甘油三酯

水平升高，则可能是家族性高胆固醇血症（FH）o3）若患者表

现为血清LDL-C、Apob降低，棘型红细胞以及色素性视网膜炎，

则可能是家族性低B脂蛋白血症（FHBL）