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药店医保管理制度

总则

为加强药店医保管理，确保医保基金安全合理使用，保障参保人员权益，根据国家及地方医保政策法规，结合本药店实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于药店内所有涉及医保业务的环节与人员，全体员工须严格遵守，违规行为将依据相关规定严肃处理，以维护医保制度的严肃性和药店的正常运营秩序。

医保基础管理

1.资质与信息维护：指定专人负责医保定点资格申请与年度审验工作，确保药店医保定点资质合法有效。及时在医保信息系统中更新药店名称、地址、法定代表人、经营范围等关键信息，保证与实际运营情况一致，避免因信息差错影响医保结算服务。

2.人员培训与考核：定期组织员工参加医保政策法规、业务操作流程培训，新入职员工需在一周内接受医保专项培训，培训内容包括医保报销范围、刷卡流程、费用审核要点等，确保员工熟悉医保政策及操作规范。每季度进行医保知识考核，考核结果与绩效挂钩，对考核不合格者再次培训补考，补考仍不通过者予以相应岗位调整。

医保药品管理

1.采购与库存管理：严格按照医保药品目录采购药品，优先选择质优价廉、临床疗效确切且在医保支付范围内的药品品种，建立医保药品采购专项档案，记录采购渠道、供应商资质、采购数量、价格等信息。规范医保药品库存管理，实行分区存放、标识清晰，定期盘点库存，做到账物相符，避免出现医保药品缺货或积压情况，确保医保药品供应及时、准确。

2.销售与使用规范：销售医保药品时，严格核对参保人员身份信息，确保人证相符，杜绝冒名顶替购药现象。遵循“因病施治、合理用药”原则，严禁超量开药、串换药品、以药易物等违规行为，处方调配需经执业药师审核签字，确保用药安全合理，医保药品销售数据应如实上传至医保信息系统，不得篡改或虚报。

医保结算管理

1.刷卡流程与费用审核：优化医保刷卡结算流程，确保操作便捷、准确，结算人员需认真核对药品名称、规格、数量、单价及总金额等信息，确认无误后进行刷卡结算，并打印清晰规范的医保结算票据交予参保人员。建立医保费用内部审核机制，每日对医保结算数据进行审核，重点审核医保报销范围、报销比例、费用明细等是否合规，发现异常及时核实整改，确保医保基金支付安全。

2.对账与报表管理：安排专人负责医保结算对账工作，每日与医保经办机构核对结算数据，包括刷卡金额、报销金额、个人账户支付金额等，确保双方数据一致。每月按时编制医保结算报表，报表内容应真实、准确、完整，涵盖医保业务收支、药品销售明细、库存盘点等信息，并按照规定时间报送至医保经办机构备案。

医保信息系统管理

1.系统安全与维护：安装正版杀毒软件与防火墙，定期对医保信息系统进行安全扫描与漏洞修复，防止黑客攻击、数据泄露等安全事件发生。严禁在医保专用电脑上安装无关软件、使用外接存储设备，避免感染病毒或恶意程序影响系统运行，安排专业技术人员负责医保信息系统日常维护，确保系统稳定运行，及时解决系统故障和数据异常问题，保障医保业务正常开展。

2.数据备份与保密：每日对医保信息系统数据进行备份，备份数据应存储在独立的存储介质中，并妥善保管至少五年以上，以防数据丢失。严格遵守医保数据保密制度，所有接触医保数据的人员需签订保密协议，不得泄露参保人员个人信息、医保结算数据等敏感信息，未经授权严禁查询、复制、传播医保数据，确保医保数据安全可控。

监督与奖惩机制

1.内部监督检查：成立医保管理监督小组，定期对药店医保业务进行全面检查，检查内容包括医保政策执行情况、药品管理、结算流程、信息系统安全等方面，及时发现问题并下达整改通知书，跟踪整改落实情况，形成监督检查记录并存档备查。

2.投诉处理机制：设立医保投诉热线和意见箱，畅通参保人员投诉渠道，对参保人员反映的医保问题及时受理、核实处理，并在规定工作日内给予回复反馈，确保参保人员权益得到有效保障，同时分析投诉原因，针对问题症结采取有效措施加以改进完善，不断提升医保服务质量。

3.奖惩措施：对严格遵守医保管理制度、工作表现突出的员工给予表彰和奖励，奖励形式包括绩效加分、奖金激励、荣誉证书等；对违反医保政策法规和本管理制度的员工，视情节轻重给予警告、罚款、停岗培训、解除劳动合同等处罚措施，同时将违规行为上报医保经办机构，依法依规追究相关责任，确保医保管理制度的权威性和严肃性。

附则

本制度自发布之日起施行，如有与国家或地方新出台医保政策法规相抵触之处，以国家和地方政策法规为准，并及时修订本制度相关条款。本制度由药店管理层负责解释和修订，确保制度适应医保政策变化和药店经营发展需求，保障医保业务在本药店规范、有序开展。