医学人文与医患沟通.ppt

需要（刚性环节）*需要：确定需求清单（模糊=》清晰，估摸=》确认）分清需（可能满足、必须满足）与要（不可能满足、不必然满足）进行有效的疏导与启发，防止将奢望当希望。明确你需要从医者、患者那里获得什么信息与反馈引导对方改变不合作的行为“你应该转变一下思路，我相信你会·····做(特指的行为)”劝导对方接纳诊疗常规，遵守制度约定“我们需要你遵守医院制度，规矩每个人都······”清楚地说明诊疗或手术任务?清楚地表达顾虑劝导对方配合诊疗计划“你愿意·····吗？这将是最佳的选择/安排”请求：提出具体请求或做出反应请求（刚性环节）在协商中引导、说服*清楚且简明－“我希望如何展开下一步的治疗”友善;避免责备或者消极的语气。请求不是（命令式）要求使用镜像反馈法确保你被对方理解“告诉我，你认为·····？”“能告诉我为什么······吗？”难缠的病人及情景1.沉默、冷漠的病人2.漫天扯淡或饶舌的病人3.迷糊或失智的病人4.易怒、好斗的病人5.忧郁、绝望的病人6.遇事拒绝、抵抗的病人7.过度依赖于苛求的病人8.有精神病发作病史者9.吸毒、酗酒成瘾者10.临终时刻的病人（生命终末期）与推卸照顾责任的家属医疗服务中存在代理决策机制，医生在诊疗决策中有大于患者权利的自由裁量权，患者的选择权是不充分的，属于被动消费，尽管他们可以择院，择医，但是一旦进入诊疗进程，完全无法选择诊疗路径、药物品种，给药方式，手术方式（虽然被赋予知情同意权）。从商业服务（serve）到关怀照顾（care）：“来自陌生人的照顾”（卢森伯格），“床边的陌生人”（大卫·罗斯曼），面临快速亲善关系（一见如故）缔结。许多情况下只能是“利益共同体，道德异乡人”（恩格尔哈特）。010201医患关系：五片驱不散的乌云医学是不确定的科学与可能性的艺术（奥斯勒），生命无常的偶然性和疗效的不确定性使得医疗服务呈现高度的风险，1+1不等于2，可能等于0，风险、代价常常超出原初的心理预设。表现为疗效的个体差异极大，诊疗过程中的即时风险迭出、代价横生，不以医生、患者的主观意志所转移。支付与疗效（获益）脱节，投入-产出不成比例，并非花钱越多疗效越好，可能出现人财两空这一违背商业社会基本预期的悲剧结果。治愈、康复的希望可能因病情恶化而失望，无救而绝望。严重挫败花钱买疗效、求康复（钱到病除）的心理预期。医患关系：五片驱不散的乌云医患关系：五片驱不散的乌云患者的诉求是苦难中（弱者）的人类诉求（佩里格里诺），具有被社会同情、舆论接纳的天然合理性，也为患方的求偿心理（逃费，伤医）与民粹主义（撕裂医患关系、党群、干群关系）提供了天然的土壤。弱者具有道德优越性，弱者总是有理，他们的无理也是对强权的反抗。医学的不确定性与疾病转归的偶然性胸有成竹与探索性诊疗彻底痊愈与临床治愈最可怕的是医者恃才傲物，不能心怀敬畏一针见效，药（术）到病除与缠绵，反复（病来如山倒，病去如抽丝）医患之间对于疗效的认知分歧医患告知/感知的错位医生/医院——我们有一流的技术我们有一流的设备我们开展高难度项目我们有一流的专家我们有一流疗效——只听你说，无法评价，无法感受与体验患者/家属——这里的医生是否关注我，是否对我负责任？这里的就医感受如何？这里的疾苦体验如何？这里的费用我是否可以承受，会不会人财两空？是否感受到一流的服务？01无法平衡的天平：需与要，承诺与满足：不是服务者承诺了什么？而是被服务者感知满足了什么，其心理、道德底线觉得应该满足什么？02无法承诺超级疗效：不可重复的医疗获益，不可预期的医疗风险，未经告知与协商的医疗代价。03承诺良好的沟通，超出患者期待的关爱、无处不在的关怀。04承诺超出同行水准的科间协同与组织支撑力，跨科思维，全科诊察，专科介入，精准处置。05坚信无形胜有形：有形药物、手术，无形的照顾与服务（满足患者的隐私、舒坦、尊严）。梅奥的承诺医患间关于疾病转归的认知分歧患者：疾病的转归只有（只能，只会）康复，没有其他医生：康复只是一种可能，还有其他可能。1.康复，复健（恢复到病前水准，重建代偿与储备能力）2.平复，复原（基本恢复到病前水平，但无法重建代偿与储备能力）3.微复（明显未恢复到病前水平，存在失能焦虑）4.复活（仅维持了躯体生存的基本生理指征，丧失了社会性行为）5.持续的植物人状态（不死不活）患者：病人送到了医院（医院是最安全的地方），有良好的医疗条件（医生、设备）疾病就会治愈，至少得到控制，不应该，不可能发生死亡的结局。如果发生临床死亡，一定有医院、医生、医