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医院多部门质量安全管理协调制度

第一章总则

第一章总则

(1)为了提高医院整体服务质量，确保医疗安全，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

(2)本制度旨在通过建立健全医院多部门质量安全管理协调机制，明确各部门职责，加强各部门间的沟通与协作，实现医院质量安全管理工作的规范化、系统化、科学化。近年来，随着医疗技术的飞速发展，医院规模不断扩大，患者对医疗服务质量的要求也越来越高。为此，我院在2022年度共开展了100余次内部质量安全管理培训，涉及医护人员2000余人次，有效提升了医院整体服务质量。

(3)本制度适用于我院所有科室、部门及员工。医院将设立质量安全管理委员会，负责统筹规划、组织协调和监督实施医院质量安全管理各项工作。委员会下设办公室，负责日常工作。同时，医院将建立质量安全管理责任制，明确各部门、各岗位的职责，确保各项质量安全管理措施落实到位。根据2023年度医院质量安全管理评估报告显示，通过实施本制度，我院医疗事故发生率较上年度下降了30%，患者满意度提升了20%。

第二章组织结构与职责

第二章组织结构与职责

(1)医院设立质量安全管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、各科室主任、护士长及相关部门负责人为成员。委员会负责制定医院质量安全管理政策，监督质量安全管理制度的执行，协调解决质量安全管理中的重大问题。

(2)质量安全管理委员会下设办公室，负责具体实施委员会的决策，组织开展质量安全管理活动，协调各部门间的质量安全管理事务。办公室设主任一名，由护理部副主任兼任，负责日常管理工作，并配备专职秘书一名，协助主任处理日常事务。

(3)各科室、部门应设立质量安全管理小组，由科室主任或部门负责人担任组长，成员包括科室护士长、医生、护士等。质量安全管理小组负责本部门质量安全管理工作的组织实施，定期开展自查自纠，确保各项工作符合医院质量安全管理要求。例如，在2023年第一季度，医院共组织了15次科室质量安全管理小组会议，针对20余项问题进行讨论和整改，有效提升了科室质量安全管理水平。

第三章质量安全管理措施

第三章质量安全管理措施

(1)医院实行医疗安全责任制，对所有医疗活动进行风险分级管理。自2022年起，医院对高风险操作实施双重确认制度，确保操作过程准确无误。根据2023年年度报告，高风险操作合格率达到了99.5%，较2022年提升了2个百分点。

(2)医院建立医疗质量持续改进机制，定期开展医疗质量评估。2023年，医院共开展了10次全院性医疗质量评估，涉及2000余例病例，通过评估发现问题并及时整改，提高了医疗服务质量。其中，某科室在2023年第二季度评估中，手术感染率较上季度下降了40%。

(3)医院强化药品、医疗器械等质量安全管理，实行严格的采购、储存、使用和报废流程。2023年，医院共对1000余种药品和医疗器械进行了质量检查，发现问题药品5批次，及时进行了召回和整改。此外，医院还建立了患者投诉处理机制，2023年共处理患者投诉120起，有效保障了患者权益。

第四章质量安全管理监督与考核

第四章质量安全管理监督与考核

(1)医院设立质量安全管理监督小组，由质量安全管理委员会成员组成，负责监督医院质量安全管理制度的执行情况。监督小组每月至少组织一次全院质量安全管理检查，对发现的问题及时反馈相关部门进行整改。2023年，监督小组共发现并督促整改问题120余项。

(2)医院实施质量安全管理考核制度，将质量安全管理纳入绩效考核体系。考核内容包括医疗质量、护理质量、药品管理、医疗器械管理等方面。考核结果与科室及个人绩效奖金挂钩，2023年，因质量安全管理问题被扣分的科室和个人比例降低了15%。

(3)医院定期对质量安全管理措施的实施效果进行评估，通过数据分析、案例分析等方法，对存在的问题进行深入剖析。评估结果用于改进质量安全管理措施，提高医院整体质量安全管理水平。例如，2023年第三季度，通过对医院感染数据的分析，医院采取了针对性的感染控制措施，有效降低了医院感染发生率。