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广饶县人民医院

医疗质量与安全量化指标

一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量

和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分

级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术

前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管

理制度、交接班制度、技术准入制度、处方管理规定、抗生素使用规

范等。

二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练

1、加强病历书写的管理，按照《2010版山东省病历书写规范》进行

书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。

甲级病历率≥98%。

2、加强三基训练，定期进行培训、考试。

3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有

效、经济。入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥95％；

临床主要诊断、病理诊断符合率≥70％；平均住院日≤14天；择期手

术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%。

三、合理检查、合理用药、规范治疗

1、合理检查

1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查

结果。

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2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。

3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。

4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同

意后实施。

2、合理用药。

1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调

整或停药。

2）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强细菌及耐药性监测，

坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗

生素的使用率≤50%。

3）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。处方合格率≥95%。

4）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。

5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。

3、规范治疗，提高治疗水平。

1）认真落实临床技术操作规范。

2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适

应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。

4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择

合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及

时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预

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防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无

菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%。

5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉

意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤0.2%。

6）加强肿瘤规范化治疗。

4、加强新技术、新项目的管理。

1)建立新技术申请、评价、准入制度。

2)建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗

效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设

施。

3)建立新技术档案。

4)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

5)医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审

批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护

患者的安全和隐私。

四、加强急诊管理

1）建立急诊“绿色通道”，具有高水平的抢救危重症患者的能力。

2）急诊抢救工作及时，由上级医师指导或主持。院内急会诊到位

时间≤5分钟；急诊留观时间≤48小时。

3）急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使

用。

4）急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。

五、加强输血管理

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1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技