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病例书写与管理制度
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病例书写基本规范
病例管理制度概述
病例质量控制流程梳理
电子化病例管理系统应用推广
培训与考核体系建设方案
总结反思与未来发展规划
01
病例书写基本规范
PART
书写原则与要求
准确性
确保病例内容的真实性和准确性，不夸大、不缩小、不歪曲事实。
完整性
涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗及预后等全部内容。
规范性
按照医学术语和书写规范进行描述，避免使用非专业、模糊或口语化的表达。
保密性
保护患者隐私，避免泄露患者个人信息和病情。
姓名、性别、年龄、职业等。
患者基本信息
主诉
现病史
患
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