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一例经尿道前列腺电切术麻醉的思考

病案来源于网络

病历

患者男，59岁，因排尿困难两年前来院就诊，诊断来前列腺肥大，拟行经尿道前列腺电切术（TURP）。

既往否认高血压、冠心病、肺部疾病、内分泌系统及神经系统疾病史。术前各项实验室检查均在正常范围之内。

麻醉经过

考虑可能为水中毒，要求手术医师暂停手术，面罩给氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg静脉推注。10分钟左右患者症状缓解，要求术者降低冲洗液的压力，尽快完成手术。

入室后，血压138/85mmHg，心率80次/分，Sp02为97%。麻醉方式选择腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T10。患者取截石位，开始手术。

手术进行40分钟左右时，患者诉胸闷、恶心、头晕，心率减慢达45次/分。

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思考

TURP综合征

灌洗液吸收增加的原因以及影响因素

前列腺含有很大的静脉窦是灌洗液吸收的解剖基础。早期主要从前列腺静脉窦吸收，数小时后可以从腹膜后间隙和精囊周围间隙吸收。

影响灌洗液吸收量的因素有：

灌洗液面超过手术部位的高度（一般以耻骨联合部为参照）。此高度越高，进入前列腺静脉和静脉窦的液体就越多。

前列腺包膜的完整性。其完整性被破坏导致灌洗液被吸收过多。

前列腺大小。前列腺越大，其血液供应也越丰富，灌洗液吸收也越多。

手术时间。手术时间与灌洗液的吸收量成正比，平均每分钟吸收10-30ml。

TURP综合征的表现

TURP综合征通常发生在术中或术后几小时内

初期表现为血压高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降；

清醒病人出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状；

肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧；

血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。

血钠＜125mmol/L时，表现为胸闷不适、恶心、寒战等；

血钠110~120mmol/L时，表现为昏沉无力、反应迟钝，甚至烦躁不安；

血钠＜110mmol/L时，出现抽搐、昏迷，甚至永久性脑细胞损伤。

TURP的麻醉方法

优先选择椎管内麻醉。全身麻醉仅用于椎管内麻醉的禁忌和患者本身拒绝接受椎管内麻醉

的情况，以及术中需要进行呼吸和循环支持的患者。与全身麻醉相比椎管内麻醉的优点：

术中管理

1、加强TURP综合征的预防措施

（1）提高手术技巧，及时电凝封闭腺体切除后的切面；

（2）严格控制适应症，前列腺重量＜30g为宜，缩短手术时

间减少灌洗液量，以手术时间≤1小时为好；

（3）术中尽量低压冲洗，控制在45~60cmH2O，冲洗液面距耻骨联合高度＜100cm；

（4）严格监测，除常规监测外，中心静脉压监测能比较客观的反映体内循环血容量的变化，较血气分析简便快捷，在所有监测中尤为重要。一般手术30分钟以后中心静脉压开始上升；

（5）灌洗液达到15000ml时开始监测血气，每增加10000ml测量一次，了解患者术中的电解质等指标；

（6）尽量选择患者保持清醒的麻醉方法，以便入早发现和及时处理。若选择腰硬联合麻醉，阻滞平面应达T9~10，以消除TURP时灌洗液冲洗膀胱引起的膀胱膨胀不适感；

（7）术中常规监测体温，灌洗液应加温以防发生低体温、寒战等引起的全身不良反应。

术中管理

2、TURP综合征的治疗

一量怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，

应立即采取下列治疗措施：

（1）限制液体入量并静脉注身利尿剂，如速尿，几小时后可

重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量；

（2）静脉注射3%~5%氯化钠250~500ml，缓慢输入，但该方法很少用，主要的副作用是脑水肿和脑桥髓鞘溶解症；

（3）吸O2，纠正缺氧状态；

（4）酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力；

（5）脑水肿时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压以减轻脑水肿；

（6）应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。

术中管理

3、输血问题

因为血液被灌洗液冲洗到引流桶，所以出血量很难估计。

主要以临床体征及血细胞比容等指标作为输血的依据。

4、中心静脉压监测

并存心血管和呼吸系统疾病的患者，强烈建议中心静脉压监测，以防心脏负担增加引发心律失常、心力衰竭等并发症，以及引起肺水肿等并发症而加重原有肺部疾病。

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