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养老院老人离院协议范本（2024年版）

本合同目录一览

1.老人基本信息

1.1老人姓名

1.2老人身份证号码

1.3老人家庭住址

1.4老人联系电话

2.老人离院原因

2.1老人离院原因说明

2.2相关证明材料

3.老人离院时间

3.1预计离院日期

3.2实际离院日期

4.老人离院手续

4.1老人及监护人签字

4.2办理离院手续人员签字

4.3离院手续完成时间

5.老人离院后服务

5.1养老院提供的离院后服务内容

5.2服务期限及方式

6.费用结算

6.1离院前费用结算

6.2离院后费用结算

7.双方责任及义务

7.1养老院的责任及义务

7.2老人的责任及义务

7.3监护人的责任及义务

8.争议解决方式

8.1双方协商解决

8.2向上级主管部门申请调解

8.3依法向人民法院提起诉讼

9.合同的生效、变更和解除

9.1合同生效条件

9.2合同变更条件

9.3合同解除条件

10.保密条款

10.1双方对合同内容保密

10.2泄露保密信息的责任

11.合同的期限

11.1合同签订日期

11.2合同到期日期

12.合同的份数

12.1双方各执一份

12.2备案一份

13.其他约定

13.1双方其他约定内容

14.签字盖章

14.1老人及监护人签字

14.2养老院代表签字

14.3签字日期

第一部分：合同如下：

第一条老人基本信息

1.1老人姓名：

1.2老人身份证号码1.3老人家庭住址：北京市海淀区路号

1.4老人联系电话：1385678

第二条老人离院原因

2.1老人离院原因说明：因老人身体状况好转，经医生评估后，本人及家属决定接回家中继续康复。

2.2相关证明材料：附上老人离院前健康检查报告及家属签字确认的离院声明。

第三条老人离院时间

3.1预计离院日期：2024年6月15日

3.2实际离院日期：2024年6月18日

第四条老人离院手续

4.1老人及监护人签字：老人及监护人签字确认离院协议。

4.2办理离院手续人员签字：养老院办理离院手续人员签字确认。

4.3离院手续完成时间：2024年6月18日。

第五条老人离院后服务

5.1养老院提供的离院后服务内容：提供三个月的电话回访服务，每两周一次，了解老人的身体状况及康复情况。

5.2服务期限及方式：服务期限为三个月，服务方式为电话回访。

第六条费用结算

6.1离院前费用结算：扣除已享受的医疗服务和养老费用后，剩余费用共计人民币元整，由家属支付。

6.2离院后费用结算：无。

第七条双方责任及义务

7.2老人的责任及义务：保持与养老院的联系，配合电话回访，及时告知身体状况变化。

7.3监护人的责任及义务：负责老人的日常生活照料，确保老人离院后的生活质量。

第八条争议解决方式

8.1双方协商解决：如合同执行过程中发生争议，通过友好协商解决。

8.2向上级主管部门申请调解：如协商不成，可向上级主管部门申请调解。

8.3依法向人民法院提起诉讼：如调解无效，可依法向人民法院提起诉讼。

第九条合同的生效、变更和解除

9.1合同生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。

9.2合同变更条件：合同变更需双方协商一致，并签订书面变更协议。

9.3合同解除条件：合同解除需双方协商一致，并签订书面解除协议。

第十条保密条款

10.1双方对合同内容保密：双方应对合同的内容保密，未经对方同意不得向第三方披露。

10.2泄露保密信息的责任：如一方泄露保密信息，应承担相应的法律责任。

第十一条合同的期限

11.1合同签订日期：2024年6月10日

11.2合同到期日期：2027年6月9日

第十二条合同的份数

12.1双方各执一份：双方各自保留一份合同正本。

12.2备案一份：合同副本提交至相关部门备案。

第十三条其他约定

13.1双方其他约定内容：双方同意，如老人在离院后因原有疾病复发导致的一切医疗费用，由家属承担。

第十四条签字盖章

14.1老人及监护人签字：老人及监护人签字确认。

14.2养老院代表签字：养老院负责人签字确认。

14.3签字日期：2024年6月10日。

第二部分：其他补充