职工生育保险产前检查医疗机构定点表.pdfVIP

表10：职工生育保险产前检查医疗机构定点表

参保人姓名联系人与联系电话

预产期及办理时孕

身份证号码

周

男职工未就业配偶姓男职工未就业配偶

名身份证号码

（不属未就业配偶的（不属未就业配偶

无需填写）的无需填写）

是否参加基本医疗保险（男职工

□是□否□其他____

未就业配偶填写）

申请选定医院

产检选定医院产检选定医院所在城市

个人意见

本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共

享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料

与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺

与告知内容陈述如下：

1.本人本孕次符合国家计划生育政策。

2.其他需承诺内容：

温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者

其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公

私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人签名：填报日期：

注：1.此表由参保人填写，并签名确认。

2.本人承诺上述事项属实。