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困难职工救助申请表模板--第1页
困难职工救助申请表（*为必填项）
职工编号*困难类别
*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况残疾类别*工作状态*劳模类型
*住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*所属行业*婚姻状况*户口类型
*家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲
*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*医保状况
是否有一定自救能力是否为零就业家庭
姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校
家庭
主要
成员
致困原因1.家庭成员无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；
(选项)6.家庭成员患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他。
开户银行支行名称银行卡号
附件类型附件名称备注
附件
*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
1.技能培训促就业计划
1.低保范围内有劳动能力而未充分就业1.就业创业发展2.创业援助计划
2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3.阳光就业计划
五类“四个2.纳入社保制度覆盖七个
3.支出性生活困难4.职工医疗互助计划
重点一批”3.纳入大病保险和医疗互助保险保障行动
4.城市困难农民工5.金秋助学计划
群体措施4.社会救助兜底计划
5.供给侧结构性改革中的困难职工6.一帮一结对计划
6.其他（注明）5.其他（注明）7.送温暖精准化计划
备注职工签字
*建档人*审核人帮扶单位帮扶责任人录入人
困难职工救助申请表模板--第1页
困难职工救助申请表模板--第2页
单位工会
意见
工会主席签字:联系电话：（盖章）年月日
主管部门
工会意见
工会主
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